Historia Clínica de ginecología y obstetricia: Embarazo de 26 semanas por Ecografía, Óbito fetal, Hipertensión Arterial, II cesáreas anteriores - caso 2

Ficha patronímica

 

Nombre y apellido: Juana Perez       cedula: 00000000    estado civil: soltera

Edad: 41 años     fecha de nacimiento: 00000000   direccion; ciudad, municipio, estado, país              ocupación: ama de casa      nivel de instrucción: bachiller

 

Motivo de consulta: dolor en bajo vientre y sangrado vaginal

Enfermedad actual: se trata de paciente de 41 años de edad lV gestas, II cesáreas, I aborto fecha de ultima menstruación incierta, quien acude por presentar dolor de moderada intensidad en región de hipogastrio concomitantemente sangrado a través de genitales de moderada cantidad con coágulos motivo por el cual se evalúa y se decide su ingreso.

 

Diagnósticos: 1.- Embarazo de 26 semanas por Ecografía

                       2.- Óbito fetal

                       3.- Hipertensión Arterial

                       4.- II cesáreas anteriores

 

Examen físico

 

Presión arterial: 140/80 mmHg frecuencia cardiaca: 72 lpm frecuencia respiratoria: 18 rpm

 

General: paciente refiere dolor en bajo vientre

 

Piel: blanca, normotermica al tacto, sin lesión aparentes

 

Cardiopulmonar: ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax sin agregados, ritmos cardiacos rítmicos normfoneticos, sin soplos

 

Abdomen: blando, gestante, feto único, estatica fetal no evaluable por edad gestacional frecuencia cardiaca fetal: ausente, dinámica uterina irregular,

 

Genitales: normoconfigurados

 

Especulo: paredes vaginales y cervix macroscópicamente sanos

 

Tacto: vagina normotonica, cuello central, corto, cerrado

 

extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema

 

neurologico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

 

Antecedentes Familiares

 

Padre: vivo, 60 años aparentemente sano         madre: viva, 69 años con hipertensión arterial y diabetes mellitus tipo ll

Hermanos: 4, aparenetemente sanos

 

Antecedentes Personales

 

Patologías: hipertensión arterial y asma bronquial: asma en exacerbación hace 1 mes

Quirúrgicos: II cesáreas (2007/2017)

Gineco – obstétricos: menarquia a los 11 años de edad, ciclo menstrual irregular, cantidad: moderada, dismenorrea: no, fecha de ultima menstruación: incierta, sexarquia: 22 años de edad, numero de parejas sexuales: 04. Métodos anticonceptivos / dispositivos intrauterinos: multilax durante 9 meses

Alergias: nicardipina, niega alergia al yodo

Infecciones: vaginales: niega ITU: niega

Grupo sanguíneo: A (+)

Citologias: niega

Biopsias: niega

Numero de controles prenatales asistidos: 05

Embarazo planeado: si

Traumatimos durante gestación: niega

Indicacion: preeclampsia

Ovito fetal: actual

 

 

Hábitos

 

Alcohol: niega

Drogas: niega

Tabáquicos: niega

 

Ordenes Medicas

 

1.- pasar a sala de pre-partos

2.- dieta absoluta

3.- HP: 1500 cc de solución dextrosa al 5% EV a razón de 21 gotas por minuto

4.- Metoclopramida 10 mg EV STAT

5.- laboratorios: hematología completa, pt, ptt, fibrinógeno, HIV, VDRL

6.- control de signos vitales

7.- avisar eventualidad