Historia Clínica: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Identificación del paciente: Nombre: Josefa Pérez Edad: 72 años Fecha de nacimiento: 01/01/1950 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y tos 

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 72 años de edad quien acude a consulta por presentar tos no productiva desde hace 3 meses, que, progresa a tos productiva con expectoración purulenta motivo por el cual acude a nuestro centro hospitalario donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: paciente niega: hipertensión arterial, diabetes, asma, tuberculosis, diagnosticada con Bronquiectasia desde hace 11 años

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: reemplazo de cadera (año 2015)

Niega Alergias

Inmunológicos: 2 dosis de Verocell contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido por cancer de piel

Madre: fallecido por Infarto Agudo al Miocardio

Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos

Hermanos: 7, aparentemente sanos

Hábitos personales

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: 2 cigarrillos al día por 1 año

 

Examen físico: 

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto    Presión arterial: 130/70 mmHg  Saturación; 91% aire ambiente

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con  agregados tipo estridor en tercio medio derecho, ritmos cardiacos regulares, normofoneticos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroareos positivos, blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

Examen Funcional

General: regulares condiciones generalesn tolera via oral, afebril

Cardiorespiratorio: tos con expectoración purulenta

Gastrointestinal: patron evacuatorio normal, suis generis

Genitourinario: suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Laboratorios y estudios de imagen

Pruebas diagnósticas: Cultivo y antibiograma de Esputo positivo para Pseudomona aeruginosa

Plan de tratamiento: En interconsulta con el neumólogo de la institución,  con quien se le comento el caso y debido a que paciente tiene un cultivo y antibiograma de esputo reportado con Pseudomona aeruginosa, se decide iniciar tratamiento con Amikacina 750 mg EV OD por 8 días y Meropenem 1 g EV cada 8 horas además de oxigenoterapia a 3 litros / minuto por canula nasal.

Nota: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.