Historia Clinica: 1) Tumor Pulmonar 1.1 Síndrome de Vena Cava Superior 1.2 Derrame Pleural derecho tabicado 2) Hipertensión Arterial Controlada

Identificación del paciente: Nombre: Pedro Pérez Edad: 78 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y dolor en la espalda,

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 78 de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 meses cuando comienza a presentar dolor de aparición brusca, en zona interescapular, de fuerte intensidad y de carácter opresivo concomitantemente astenia y perdida de peso de aproximadamente 10 kg, tos no productiva, que progresa a tos productiva con expectoracion hemoptioica y edema facial y palpebral, motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1) Tumor Pulmonar 1.1 Síndrome de Vena Cava Superior 1.2 Derrame Pleural derecho tabicado 2) Hipertensión Arterial Controlada

                        

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: hipertensión arterial desde hace 25 años, hiperplasia prostática benigna, 

Farmacológicos: recibe tratamiento para la hipertensión arterial con losartan 50 mg y amlodipino 10 mg desde hace 25 años y  para la hiperplasia prostática benigna con Tamsulosina 0.4 mg

Antecedentes quirúrgicos: cirugía de reducción de hernia inguino escrotal hace 30 años

Alergias: niega alergia a alimentos, látex, Betadine y medicamento

Gineco / Obstetras: no aplica

Inmunológicos: niega

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido, por melanoma

Madre: fallecida, por 97 años de edad

Hermanos: 7; 3 fallecidos (1 por tumor cerebral, 1 por cáncer de próstata, 1 por ictus cerebral). 4 vivos (2 con glaucoma, 2 con hipertensión arterial)   

Hijos: 2 vivos aparentemente sanos

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga ilicita: niega

Tabaco: hábitos tabáquicos durante 40 años 10 cigarrillos al día hasta el 2019, Índice tabaquico 20

Café: 2 tazas pequeñas, en la mañana y en la tarde

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 120/70 mmHg  Saturación; 93% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

General: paciente en regulares condiciones generales

Piel: blanca, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad acorde a la edad, se evidencia circulacion venosa colateral  en region esternal

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simétricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, hipoelastico, hipoexpansible, ruidos respiratorios abolidos en base pulmonar derecha,sin agredados, sin agregados, ritmos cardiacos presentes, normofoneticos sin sop´los

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: inferiores:  simétricas, eutróficas, móviles sin edema  superiores: se evidencia edema grado lll en miembro derecho

Neurológico: vigil,  orientado en tiempo, espacio y persona

Examen Funcional

General: paciente refiere perdida de peso de aproximadamente 10 kg, niega fiebre y niega sudoracion

Cardiorespiratorio: refiere dolor interescapular de fuerte intensidad y de caracter opresivo  8/10 EVA, niega disnea, refiere tos productiva con expectoracion hemoptoica desde hace aproximadamente 2 semanas

Gastrointestinal: patrón evacuatorio  1-2 veces al día de consistencia y olor suis generis

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 5 micciones nocturnas (nicturia)

Locomotor: no refiere

Neurológico: no refiere

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta completa

4. Omeprazol 40 mg EV OD

5. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

6. Acetaminofén 500 mg VO C/8H SOS fiebre / dolor

7. Solumedrol 40 mg EV OD

8. Losartan 50ng VO ID

9. Amlodipino 10 mg VO OD

10. Bisoprolol 2.5 mg VO OD

11. Furosemida 40 mg EV BID

12. Hidroclorotiazida 25 mg VO OD

13. Sulfato de Magnesio 10 mEq diluido en 200 cc de soluicion 0.9% EV OD

14. Nebuloterapia

    

   14.1 Bromuro de lpatropio 20 gotas en 3 ccde solucion 0,9%  cada 6 horas

15. Laboratorios: Hematologia completa + plaqueta, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, PT, PTT, VSG, PCR, dimero D, Cultivo y Antibiograma de Esputo

16. EKG y RX de Torax

17. Control de signos vitales

18. Avisar eventualidad

Imagen de uno de los brazos del paciente (donde se evidencia edema)

Estudio de Imagen

Radiología de tórax postero anterior del paciente

                        

            

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.