Historia Clinica: 1. Neumonia de etiologia a precisar (neumonía redonda por radiología)

Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 31 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dolor torácico, astenia y tos no productiva

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 31 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa que se localiza en región de espalda a nivel de paraesternal derecha, dolor de carácter opresivo que no se irradia, y se alivia con analgésicos endovenosos, hace 1 mes se asocia perdida de peso de 5 kg por hiporexia, concomitantemente tos no productiva , fiebre no cuantificada  y astenia por lo que decide acudir a este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1. Neumonía de etiología a precisar

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: niega

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: exéresis de quiste sebaceo cervical anterior a los 4 años de edad

Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine

Gineco / Obstetras: IG IC 0B 0P

Inmunológicos: niega vacuna contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: vivo, con hipertensión arterial

Madre: viva, aparentemente sana

Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano

Hijos: 1 aparentemente sano

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: niega

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 110/60 mmHg  Saturación; 97% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

Piel: morena, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundo

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, abolidos en 1/2 superior de hemitorax derecho, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin lesiones

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos

Examen Funcional

General: regulares condiciones generales, perdida de peso de 5 kg en 1 mes por hiporexia

Cardiorespiratorio: tos no productiva, disnea, dolor en espalda en región paraesternal derecha 

Gastrointestinal: no refiere

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Locomotor: niega

Neurológico: sin alteración

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta Completa

4. Ceftriaxona 1 g EV c/12h

5. Omeprazol 40 mg EV OD

6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

7. Ketoprofeno 100 mg EV c/8horas

8. Control de signos vitales

9. Avisar eventualidad

Laboratorios

Rayos X de Tórax

se observa una consolidación en campo pulmonar derecho a nivel perihiliar de aspecto redondeado

Termino a nivel radiológico según el libro Herring acerca de la neumonía redonda

Acá podemos se observa la resolución de esa consolidación tras el inicio de antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g EV c/12h

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.