Historia Clinica: 1. Neumonia de etiologia a precisar (neumonía redonda por radiología)

Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 31 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dolor torácico, astenia y tos no productiva

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 31 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa que se localiza en región de espalda a nivel de paraesternal derecha, dolor de carácter opresivo que no se irradia, y se alivia con analgésicos endovenosos, hace 1 mes se asocia perdida de peso de 5 kg por hiporexia, concomitantemente tos no productiva , fiebre no cuantificada  y astenia por lo que decide acudir a este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1. Neumonía de etiología a precisar

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: niega

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: exéresis de quiste sebaceo cervical anterior a los 4 años de edad

Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine

Gineco / Obstetras: IG IC 0B 0P

Inmunológicos: niega vacuna contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: vivo, con hipertensión arterial

Madre: viva, aparentemente sana

Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano

Hijos: 1 aparentemente sano

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: niega

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 110/60 mmHg  Saturación; 97% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

Piel: morena, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundo

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, abolidos en 1/2 superior de hemitorax derecho, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin lesiones

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos

Examen Funcional

General: regulares condiciones generales, perdida de peso de 5 kg en 1 mes por hiporexia

Cardiorespiratorio: tos no productiva, disnea, dolor en espalda en región paraesternal derecha 

Gastrointestinal: no refiere

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Locomotor: niega

Neurológico: sin alteración

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta Completa

4. Ceftriaxona 1 g EV c/12h

5. Omeprazol 40 mg EV OD

6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

7. Ketoprofeno 100 mg EV c/8horas

8. Control de signos vitales

9. Avisar eventualidad

Laboratorios

Rayos X de Tórax

se observa una consolidación en campo pulmonar derecho a nivel perihiliar de aspecto redondeado

Termino a nivel radiológico según el libro Herring acerca de la neumonía redonda

Acá podemos se observa la resolución de esa consolidación tras el inicio de antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g EV c/12h

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clínica: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Identificación del paciente: Nombre: Josefa Pérez Edad: 72 años Fecha de nacimiento: 01/01/1950 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y tos 

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 72 años de edad quien acude a consulta por presentar tos no productiva desde hace 3 meses, que, progresa a tos productiva con expectoración purulenta motivo por el cual acude a nuestro centro hospitalario donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: paciente niega: hipertensión arterial, diabetes, asma, tuberculosis, diagnosticada con Bronquiectasia desde hace 11 años

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: reemplazo de cadera (año 2015)

Niega Alergias

Inmunológicos: 2 dosis de Verocell contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido por cancer de piel

Madre: fallecido por Infarto Agudo al Miocardio

Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos

Hermanos: 7, aparentemente sanos

Hábitos personales

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: 2 cigarrillos al día por 1 año

 

Examen físico: 

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto    Presión arterial: 130/70 mmHg  Saturación; 91% aire ambiente

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con  agregados tipo estridor en tercio medio derecho, ritmos cardiacos regulares, normofoneticos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroareos positivos, blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

Examen Funcional

General: regulares condiciones generalesn tolera via oral, afebril

Cardiorespiratorio: tos con expectoración purulenta

Gastrointestinal: patron evacuatorio normal, suis generis

Genitourinario: suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Laboratorios y estudios de imagen

Pruebas diagnósticas: Cultivo y antibiograma de Esputo positivo para Pseudomona aeruginosa

Plan de tratamiento: En interconsulta con el neumólogo de la institución,  con quien se le comento el caso y debido a que paciente tiene un cultivo y antibiograma de esputo reportado con Pseudomona aeruginosa, se decide iniciar tratamiento con Amikacina 750 mg EV OD por 8 días y Meropenem 1 g EV cada 8 horas además de oxigenoterapia a 3 litros / minuto por canula nasal.

Nota: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clínica de medicina interna: 1.- Insuficiencia cardiaca descompensada por clínica 1.1 Derrame pleural derecho 2.- Hipersensibilidad a la penicilina 3.- Microadenoma hipofisiario 3.1 Acromegalia 3.2 Hipotiroidismo 4.- Hipoalbuminemia moderada (2,7 gr/dl) 5.- Anemia leve (9,4 gr/dl ) 6.- Obesidad grado ll 7.- Hiperplasia prostática grado lll 8.- Hipersensibilidad a penicilina

Ficha patronímica

Paciente: Juan Pérez Edad: 65 años Fecha de nacimiento: 000000 Ocupación: mecánico

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000

Motivo de consulta: dificultad para respirar. 

Enfermedad Actual: se trata de paciente masculino de 65 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 1 semana cuando comienza a presentar edema de miembros inferiores y posteriormente miembros superiores concomitantemente constipación y tos con expectoración hialina por lo que acude a facultativo quien indica tratamiento por 5 días, pero no mejoría clínica, motivo por el cual acude nuevamente a facultativo donde indica un nuevo tratamiento pero a los 3 días, empieza a presentar movimientos tónicos-clónicos en miembros superiores concomitantemente mialgia y disnea a mínimos esfuerzos, motivo por el cual acude a nuestro centro donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 1.- Insuficiencia cardiaca descompensada por clínica

                         1.1 Derrame pleural derecho

                        2.- Hipersensibilidad a la penicilina

                        3.- Microadenoma hipofisiario 

                         3.1 Acromegalia

                         3.2 Hipotiroidismo

                        4.- Hipoalbuminemia moderada  (2,7 gr/dl)

                        5.- Anemia leve (9,4 gr/dl )

                        6.- Obesidad grado ll

                        7.- Hiperplasia prostática grado lll

Antecedentes personales

patológicos:  refiere acromegalia desde hace 20 años en tratamiento, Refiere hipertensión arterial desde hace 6 años controlada con losartan, refiere hipotiroidismo desde hace 8 años en tratamiento con eutirox, refiere hiperplasia prostática desde marzo 2022.

quirúrgicos: niega.

hospitalizaciones: refiere hospitalizaciones; en marzo del 2022 por disnea a mínimos esfuerzo, en diciembre 2017 por bronquitis.

inmunizaciones: niega.

Antecedentes familiares

padre: fallecido (desconoce causa).    madre: fallecida (desconoce causa).

hermanos: 7, 1 fallecido por ACV, resto aparentemente sanos.

hijas: 4 hijos. aparentemente sanos.

Antecedentes epidemiológicos

refiere contacto con animales tipo gallinas, gatos, perros, loros, refiere casa con piso de cemento, techo de placa, refiere acceso regular de servicios básicos.

Hábitos personales

tabáquicos: niega.

alcohol: ocasional.

drogas ilícitas: niega.

café: 1-2 tazas medianas de café al día.

Examen funcional

general: niega pérdida de peso, niega anosmia, niega pérdida de apetito, refiere fiebre hace 5 días.

cabeza: niega.

ORL: niega.

cardiorespiratorio:  refiere disnea a mínimos esfuerzos y tos con expectoración hialina desde hace 6 dias.

gastrointestinal: refiere constipación desde hace 6 días. patrón evacuatorio: 1 vez al día.

genitourinario: micciones  sui generis con diuresis con esfuerzo.

extremidades: refiere mialgia en miembros superiores y miembros inferiores desde hace 2 semanas.

neurológico: niega.

Examen físico

presión arterial: 90 / 60 mmHg.      frecuencia cardiaca: 77 lpm.     frecuencia respiratoria: 22 rpm.

sat02: 85 % aire ambiente y 95 % con mascarilla simple a 5 l/minuto. peso: 100 kg.  talla: 1.62 m.

 IMC: 38.1 Kg/T2.

general: paciente en regulares condiciones generales.

piel: morena, se evidencia liquenificación, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad disminuida.

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos, se evidencia prognatismo. 

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

oídos: pabellones auriculares normoimplantados y aumentados de tamaño, conductos auditivos externos permeables sin secreciones. 

nariz: tabique nasal central, narinas permeables, se evidencia hipertrofia.

boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, normocoloreada,  se evidencia macroglosia.

cuello: móvil, nódulos de tiroides palpables.

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, disminuidos en bases pulmonares con agregados tipo crepitantes en ambas bases pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, sin soplos.

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia.

extremidades: simétricas, móviles, hipertrofia acral, con biotipo brevilineo, edema grado II en miembros inferiores.

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos.

Ordenes Medicas

1.- Hospitalizar en el área de medicina interna

2.- cabecera de cama a 45 grados

3.- dieta completa con doble carga proteica

4.- oxigenoterapia: 02 húmedo por cánula nasal a razón de 2 l/min

5.- omeprazol 40 mg EV OD

8. Furosemida 40 mg EV (mañana) y 20 mg EV (tarde)

9.- Clexane 40 mg SC OD

10.- Espironolactona 50 mg VO OD

11.- Losartan potásico 50 mg VO OD

12.- Tamsulosina 0,4 mg VO OD

13.- Acido fólico 5 mg VO OD 

14.- Miovit 1 tableta VO OD

13.- Proteinex 1 medida en 1/2 vaso de agua TID

14.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

15.- Ketoprofeno 100 mg EV c/8 horas SOS fiebre / dolor

16.- Resonancia magnética de cráneo y Ecocardiograma

17.- Balance hídrico

18.- Control de peso diario

19.- Interconsultas con endocrinología y nefrología

16.- Laboratorios: hematología completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, proteinas total y fracionadas, GH, IGF-1

17.- control de signos vitales

18.- avisar eventualidad

Se evidencia en imágenes, los signos físicos en la acromegalia como:

Hipertrofia acral:

Liquenificación:

Macroglosia:

Prognatismo:

                                                                                  

Pabellones auriculares aumentados en tamaño en la Acromegalia:

Abdomen globoso en acromegalia: 

Radiología del paciente de ingreso:

Radiología del paciente con el pasar de los días:

Laboratorios

Hormona de crecimiento (GH) en ayuna

NOTA: caso ficticio, el paciente será evaluado periódicamente por su médico nefrologo y endocrino. pero además, se le fue solicitado el medicamento sandostatin para su tratamiento por el endocrino.

Historia Clínica de medicina interna: asma bronquial e hipertension arterial - caso 1

Ficha patronímica

Paciente: Juana Pérez Edad: 35 años Fecha de nacimiento: 28 de marzo de 1988 Ocupación: oficinista

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000

Motivo de consulta: dificultad para respirar y fiebre

Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 35 años de edad, quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente 1 mes cuando comienza a presentar tos no productiva y astenia que persiste por 2 semanas hasta que acude a facultativo  que indica tratamiento, el cual cumple, pero en vista de no presentar mejoría clínica, desde hace 5 días comienza a presentar fiebre no cuantificada y disnea a mininos esfuerzos, concomitantemente la tos progresa a productiva por lo que acude a nuestra institución donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 1.- Asma bronquial.

                        2.- Hipertensión Arterial no controlada estadio lll

Antecedentes personales

patológicos:  refiere hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento con  Losartan 100 mg e Hidroclorotiazida de 25 mg. Refiere Asma Branquial desde la infancia. I

gineco-obstetricos: II gestas II partos I aborto. 

quirúrgicos: refiere antecedente quirúrgico de excisión de nódulos mamarios hace 20 años.

hospitalizaciones: Asma en exacerbación hace 8 años por 15 días, Asma en exacerbación hace 3 años por 3 días.

inmunizaciones: 1 dosis contra  el SARS-Cov-2 (AstraZeneca)

Antecedentes familiares

padre: fallecido de 80 años de edad por alzheimer      madre: viva con 83 años de edad con hipertensión arterial y demencia senil

hermanos:  1 fallecido a los 50 años de edad, familiar desconoce causa, 2 hermanos vivos aparentemente sanos

hijas: 2 hija; 1 con asma y con hipertensión arterial y  1 aparentemente sana 

Antecedentes epidemiológicos

vive en casa de techo de acero y concreto, paredes de concreto, piso de cerámica, 3 habitaciones, 2 baños, vive en solitario y no tiene contacto con ningún animal

Hábitos personales

tabáquicos: niega, refiere ser fumadora  pasiva desde hace más de 25 años de edad por contacto con esposo fumador.

alcohol: ocasional

drogas ilícitas: niega

café: 3 tazas de café al día

Examen funcional

general: niega pérdida de peso, niega anosmia, niega pérdida de apetito, refiere fiebre hace 5 días

cabeza: niega

ORL: niega

cardiorespiratorio:  refiere tos no productiva desde hace aproximadamente 1 mes, refiere disnea a mínimos esfuerzos desde hace 5 días.

gastrointestinal: patrón evacuatorio: 1 vez cada 2-3 días, niega dolor, niega diarrea 

genitourinario: refiere orinas claras, micciones 7 veces al día

extremidades: niega

neurológico: niega

Examen físico

presión arterial: 170 / 110 mmHg      frecuencia cardiaca: 90 lpm     frecuencia respiratoria: 26 rpm

sat02: 88 % aire ambiente y 96 % con cánula nasal a 2 l/minuto peso: 56 kg  talla:  1.60 metros

 IMC: 21.9 kg / m

general: paciente en regulares condiciones generales

piel: morena, hidratada normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz

oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin secreciones

nariz: tabique nasal central, narinas permeables

boca: labios simétricos, mucosa oral humeda, normocoloreada

cuello: móvil, tiroides no palpable, ganglios no palpables

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con agregados tipo roncus difusos y sibilantes espiratorios en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, sin soplos

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia

extremidades: simétricas, móviles, sin edema

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos

Ordenes Medicas

1.- hospitalizar en el area de neumologia

2.- cabecera de cama a 45 grados

3.- dieta completa

4.- oxigenoterapia: 02 humedo por canula nasal a razon de 2 l/min

5.- omeprazol 40 mg EV OD

6.- Solumedrol 40 mg EV OD

7.- Sulfato de Mg 1 ampolla diluida en 100 cc de solucion 0.9%   EV OD

8. Furosemida 20 mg EV OD

9.- Losartan 100 mg VO OD

10.- Hidroclorotiazida 25 mg VO OD

11.- Salbutamol 2 puff cada 6 horas

12.- Nebuloterapia

12.1 Bromuro de Ipratopio: 20 gotas diluidas en 3 cc de solución 0.9% cada 4 horas

12.2 Budesonida 20 gotas diluidas en 3 cc de solución 0.9% cada 12 horas

13.- Ketoprofeno 100 mg  EV cada 8 horas SOS fiebre / dolor

14.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

15.- Rx de Torax 

16.- Laboratorios: hematologia completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, cultivo y antibiograma de esputo, bk de esputo, glicemia

17.- control de signos vitales

18.- avisar eventualidad

imágenes del rx rayos x  de tórax donde se observar signos radiológicos de hiperinsuflación pulmonar, típico en personas con patologías como Asma o EPOC.  con proyecciones radiologicasde postero anterior y lateral

NOTA: caso ficticio, la educación sobre el autocontrol del asma y la importancia de mantener una adecuada medicación. y seguimiento: El paciente será evaluado periódicamente por su médico para ajustar el tratamiento y garantizar un adecuado control de su asma.

Historia Clínica de medicina interna: tuberculosis pulmonar - caso 1

Identificación del paciente: Nombre: Juan Pérez Edad: 32 años Fecha de nacimiento: 01/01/1991 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y tos con expectoración

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 32 años de edad quien acude a consulta por presentar fiebre no cuantificada, diaforesis nocturnas, astenia y pérdida de peso durante los últimos 6 meses concomitantemente disnea a leves esfuerzos. También ha estado presentando tos con expectoración herrumbrosa por lo que acude nuestro hospital donde se evalúa y se decide conducta.

Diagnóstico: Tuberculosis pulmonar 

Antecedentes Médicos:Niega antecedentes de enfermedad respiratoria.

Niega antecedentes de consumo de drogas o alcohol.

Niega antecedentes familiares de patologías

Niega exposición a biomasas

Niega contacto con alguna persona con tuberculosis

Examen físico: 

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto    Presión arterial: 120/80 mmHg  Peso: 62 kg  Saturacion; 94% aire ambiente

Torax: normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con  agregados tipo crepitantes a la inspiración en ambos campos pulmonares.

Laboratorios y estudio de imagen

Pruebas diagnósticas:Análisis de esputo para diagnóstico de tuberculosis (Bk de esputo): positivo

Rayos X de tórax: se evidencian  imágenes radiológicas tipo cavernas  en ambos hemitorax

Plan de tratamiento: El paciente será tratado con un régimen estándar de medicamentos antituberculosos durante un período de 6 a 9 meses. También se le recomendará descansar adecuadamente, mantener una dieta saludable, libre de lácteos y vegetales crudos y evitar estar en contacto cercano con otras personas para prevenir la transmisión de la enfermedad. si presenta fiebre tomar ibuprofeno de 400 mg via oral cada 6 horas.

Seguimiento: El paciente será evaluado regularmente por su médico para asegurarse de que está respondiendo adecuadamente al tratamiento y para realizar pruebas de seguimiento para verificar si la enfermedad ha desaparecido.

Nota: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.