Historia Clínica de medicina interna: tuberculosis pulmonar - caso 1

Identificación del paciente: Nombre: Juan Pérez Edad: 32 años Fecha de nacimiento: 01/01/1991 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y tos con expectoración

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 32 años de edad quien acude a consulta por presentar fiebre no cuantificada, diaforesis nocturnas, astenia y pérdida de peso durante los últimos 6 meses concomitantemente disnea a leves esfuerzos. También ha estado presentando tos con expectoración herrumbrosa por lo que acude nuestro hospital donde se evalúa y se decide conducta.

Diagnóstico: Tuberculosis pulmonar 

Antecedentes Médicos:Niega antecedentes de enfermedad respiratoria.

Niega antecedentes de consumo de drogas o alcohol.

Niega antecedentes familiares de patologías

Niega exposición a biomasas

Niega contacto con alguna persona con tuberculosis

Examen físico: 

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 90 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 22 respiraciones por minuto    Presión arterial: 120/80 mmHg  Peso: 62 kg  Saturacion; 94% aire ambiente

Torax: normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con  agregados tipo crepitantes a la inspiración en ambos campos pulmonares.

Laboratorios y estudio de imagen

Pruebas diagnósticas:Análisis de esputo para diagnóstico de tuberculosis (Bk de esputo): positivo

Rayos X de tórax: se evidencian  imágenes radiológicas tipo cavernas  en ambos hemitorax

Plan de tratamiento: El paciente será tratado con un régimen estándar de medicamentos antituberculosos durante un período de 6 a 9 meses. También se le recomendará descansar adecuadamente, mantener una dieta saludable, libre de lácteos y vegetales crudos y evitar estar en contacto cercano con otras personas para prevenir la transmisión de la enfermedad. si presenta fiebre tomar ibuprofeno de 400 mg via oral cada 6 horas.

Seguimiento: El paciente será evaluado regularmente por su médico para asegurarse de que está respondiendo adecuadamente al tratamiento y para realizar pruebas de seguimiento para verificar si la enfermedad ha desaparecido.

Nota: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.