Historia Clinica: 1. Neumonia de etiologia a precisar (neumonía redonda por radiología)

Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 31 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dolor torácico, astenia y tos no productiva

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 31 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa que se localiza en región de espalda a nivel de paraesternal derecha, dolor de carácter opresivo que no se irradia, y se alivia con analgésicos endovenosos, hace 1 mes se asocia perdida de peso de 5 kg por hiporexia, concomitantemente tos no productiva , fiebre no cuantificada  y astenia por lo que decide acudir a este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1. Neumonía de etiología a precisar

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: niega

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: exéresis de quiste sebaceo cervical anterior a los 4 años de edad

Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine

Gineco / Obstetras: IG IC 0B 0P

Inmunológicos: niega vacuna contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: vivo, con hipertensión arterial

Madre: viva, aparentemente sana

Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano

Hijos: 1 aparentemente sano

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: niega

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 110/60 mmHg  Saturación; 97% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

Piel: morena, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundo

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, abolidos en 1/2 superior de hemitorax derecho, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin lesiones

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos

Examen Funcional

General: regulares condiciones generales, perdida de peso de 5 kg en 1 mes por hiporexia

Cardiorespiratorio: tos no productiva, disnea, dolor en espalda en región paraesternal derecha 

Gastrointestinal: no refiere

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Locomotor: niega

Neurológico: sin alteración

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta Completa

4. Ceftriaxona 1 g EV c/12h

5. Omeprazol 40 mg EV OD

6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

7. Ketoprofeno 100 mg EV c/8horas

8. Control de signos vitales

9. Avisar eventualidad

Laboratorios

Rayos X de Tórax

se observa una consolidación en campo pulmonar derecho a nivel perihiliar de aspecto redondeado

Termino a nivel radiológico según el libro Herring acerca de la neumonía redonda

Acá podemos se observa la resolución de esa consolidación tras el inicio de antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g EV c/12h

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clínica: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Identificación del paciente: Nombre: Josefa Pérez Edad: 72 años Fecha de nacimiento: 01/01/1950 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y tos 

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 72 años de edad quien acude a consulta por presentar tos no productiva desde hace 3 meses, que, progresa a tos productiva con expectoración purulenta motivo por el cual acude a nuestro centro hospitalario donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: Bronquiectasia sobreinfectada por Pseudomona aeruginosa

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: paciente niega: hipertensión arterial, diabetes, asma, tuberculosis, diagnosticada con Bronquiectasia desde hace 11 años

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: reemplazo de cadera (año 2015)

Niega Alergias

Inmunológicos: 2 dosis de Verocell contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido por cancer de piel

Madre: fallecido por Infarto Agudo al Miocardio

Hijos: 4 hijos, aparentemente sanos

Hermanos: 7, aparentemente sanos

Hábitos personales

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: 2 cigarrillos al día por 1 año

 

Examen físico: 

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 78 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto    Presión arterial: 130/70 mmHg  Saturación; 91% aire ambiente

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, con  agregados tipo estridor en tercio medio derecho, ritmos cardiacos regulares, normofoneticos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroareos positivos, blando, depresible no doloroso a la palpación superficial ni profunda

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona

Examen Funcional

General: regulares condiciones generalesn tolera via oral, afebril

Cardiorespiratorio: tos con expectoración purulenta

Gastrointestinal: patron evacuatorio normal, suis generis

Genitourinario: suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Laboratorios y estudios de imagen

Pruebas diagnósticas: Cultivo y antibiograma de Esputo positivo para Pseudomona aeruginosa

Plan de tratamiento: En interconsulta con el neumólogo de la institución,  con quien se le comento el caso y debido a que paciente tiene un cultivo y antibiograma de esputo reportado con Pseudomona aeruginosa, se decide iniciar tratamiento con Amikacina 750 mg EV OD por 8 días y Meropenem 1 g EV cada 8 horas además de oxigenoterapia a 3 litros / minuto por canula nasal.

Nota: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clínica de neumologia: 1.- Enfermedad Pulmonar Difusa 1.1.- Fibrosis Pulmonar Enfisematosa 2.- Tabaquismo Cronico (IPA 47)

Ficha patronímica

Paciente: Juan Pérez Edad: 64 años Fecha de nacimiento: 000000 Ocupación: chofer

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000   

Motivo de consulta: dificultad para respirar. 

Enfermedad Actual: se trata de paciente masculino de 64 años de edad, cuyo familiar refiere inicio de sintomatología hace 1 mes y medio cuando comienza a presentar  disnea grado lV según la escala de la medical research council (MRC) concomitantemente tos productiva con expectoración hialina motivo por el cual acude a facultativo donde se evalúa y se decide conducta pero en vista de persistir sintomatología a los 7 días, acude nuevamente a facultativo donde lo evalúan y deciden conducta pero al no haber mejoría clínica acude a facultativo donde se evalúa y se decide referir a un centro multidisciplinario pero al no presentar mejoría en dicho centro, se decide referir a nuestro centro donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 

1.- Enfermedad Pulmonar Difusa

1.1.- Fibrosis Pulmonar Enfisematosa

2.- Tabaquismo Cronico (IPA 47)

Antecedentes personales

patológicos:  refiere diagnóstico de fibrosis pulmonar enfisematosa desde el 2022.

hospitalizaciones: refiere hospitalización por disnea 2021.

inmunizaciones: niega.

traumatológico: familiar refiere traumatismo tipo fractura en cráneo y columna por colisión vehicular de camión hace 10 años sin complicaciones.

Antecedentes familiares

padre: fallecido a causa de infarto del miocardio.    madre: fallecida a causa de un infarto del miocardio.

hermanos: 13; 7 mujeres vivas aparentemente sanas y 5 hombres vivos aparentemente sanos, 1 hombre fallecido.

hijos: 2 hijos. aparentemente sanos.

Hábitos personales

tabáquicos: paciente refiere consumo de tabaco desde los 13 años de edad; 20 cigarrillos al día hasta los 60 años de edad (IPA:47). 

alcohol: ocasional.

drogas ilícitas: paciente refiere haber fumado marihuana los fines de semana, desde los 13 hasta los 30 años (11 años fumando marihuana).

café: 1 taza pequeña en la mañana.

exposición a biomasas: paciente refiere haber estado expuesto a humo de soldadura por 2 meses.

actividad física: paciente niega actividad física.

horas para dormir: paciente refiere dormir por 9 horas y 2 horas de siesta en la tarde.

Examen funcional

general: niega.

cabeza: niega.

ORL: niega.

cardiorespiratorio:  refiere disnea grado lV según la escala de la medical research council MRC concomitantemente tos productiva con expectoración hialina. refiere palpitaciones.

gastrointestinal: refiere evacuaciones presentes sui generis.

genitourinario: refiere micciones  sui generis.

extremidades: niega.

neurológico: niega.

Examen físico

presión arterial: 120 / 70 mmHg.      frecuencia cardiaca: 82 lpm.     frecuencia respiratoria: 28 rpm.

sat02: 78 % aire ambiente y 95 % con mascarilla con reservorio a 5 l/minuto. peso: 72 kg.  talla: 1.73 m.

IMC: 24 Kg/T2.

general: paciente en regulares condiciones generales.

piel: morena, se evidencia cianosis en manos, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad disminuida.

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos.

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin secreciones. 

nariz: tabique nasal central, narinas permeables, se evidencia aleteo nasal.

boca: labios simétricos cianóticos, mucosa oral húmeda, normocoloreada.

cuello: móvil, simétrico, sin linfoadenopatias a la palpación..

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax,  con agregados tipo crepitantes difusos, se evidencia tiraje intercostal y subcostal. ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplos. 

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia.

genitales: masculinos, aspecto y configuración normal.

extremidades: eutróficas, simétricas, móviles, se evidencia  edema en miembros inferiores grado ll.

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos.

Ordenes Medicas

1.- Hospitalizar en el área de neumología

2.- Cabecera de cama a 45 grados

3.- Dieta completa con doble carga proteica

4.- Cxigenoterapia: 02 húmedo por mascarilla simple a razón de 15 l/min

5.- Omeprazol 40 mg EV OD

6.- Solumedrol 40 mg EV OD

7.- Pirfenidona 2 tabletas VO c/8 horas

8.- Proteinex 1 medida en 1/2 vaso de agua TID

9.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

10.- Ketoprofeno 100 mg EV c/8 horas SOS fiebre / dolor

11.- Nebuloterapia

 11.1.- Bromuro de Ipratropio 20 gotas diuluidas en 3 cc de solucion 0.9% c/6 hras

12.- Budesonida 2 puff cada 12 horas

13.- Laboratorios: hematología completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, proteinas total y fracionadas.

14.- Control de signos vitales

15.- Avisar eventualidad

Cianosis en mano y el antes y después del paciente al estar con oxígeno y sin oxígeno:

Radiología de torax del paciente de ingreso:

Tomografía de Tórax del paciente de ingreso:

NOTA: caso ficticio, el paciente fue evaluado por el neumologo, el cual sugirió cita con cirugía de tórax para trasplante pulmonar debido al deterioro del parénquima pulmonar tan avanzado.