Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 31 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555
Motivo de consulta: dolor torácico, astenia y tos no productiva
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 31 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa que se localiza en región de espalda a nivel de paraesternal derecha, dolor de carácter opresivo que no se irradia, y se alivia con analgésicos endovenosos, hace 1 mes se asocia perdida de peso de 5 kg por hiporexia, concomitantemente tos no productiva , fiebre no cuantificada y astenia por lo que decide acudir a este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.
Diagnóstico: 1. Neumonía de etiología a precisar
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos: niega
Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: exéresis de quiste sebaceo cervical anterior a los 4 años de edad
Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine
Gineco / Obstetras: IG IC 0B 0P
Inmunológicos: niega vacuna contra el SARS-CoV-2
Antecedentes Familiares
Padre: vivo, con hipertensión arterial
Madre: viva, aparentemente sana
Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano
Hijos: 1 aparentemente sano
Hábitos personales
Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.
Alcohol:: niega
Droga: niega
Tabaco: niega
Actividad física: niega
Examen físico
Temperatura: 37.8°C Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto Presión arterial: 110/60 mmHg Saturación; 97% aire ambiente
Medidas Antropométricas: Peso: 44 kg Talla: 1.60 m
Piel: morena, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundo
Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos
Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz
Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables
Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior
Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, abolidos en 1/2 superior de hemitorax derecho, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos
Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia
Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin lesiones
Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos
Examen Funcional
General: regulares condiciones generales, perdida de peso de 5 kg en 1 mes por hiporexia
Cardiorespiratorio: tos no productiva, disnea, dolor en espalda en región paraesternal derecha
Gastrointestinal: no refiere
Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias
Locomotor: niega
Neurológico: sin alteración
Ordenes Medicas
1. Hospitalizar en el área
2. Cabecera de cama a 45 grados
3. Dieta Completa
4. Ceftriaxona 1 g EV c/12h
5. Omeprazol 40 mg EV OD
6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis
7. Ketoprofeno 100 mg EV c/8horas
8. Control de signos vitales
9. Avisar eventualidad
Laboratorios
Rayos X de Tórax
se observa una consolidación en campo pulmonar derecho a nivel perihiliar de aspecto redondeado
Termino a nivel radiológico según el libro Herring acerca de la neumonía redonda
Acá podemos se observa la resolución de esa consolidación tras el inicio de antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g EV c/12h
NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.