Historia Clínica de medicina interna: asma bronquial e hipertension arterial - caso 1

Ficha patronímica

Paciente: Juana Pérez Edad: 35 años Fecha de nacimiento: 28 de marzo de 1988 Ocupación: oficinista

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000

Motivo de consulta: dificultad para respirar y fiebre

Enfermedad Actual: se trata de paciente femenina de 35 años de edad, quien inicia enfermedad actual hace aproximadamente 1 mes cuando comienza a presentar tos no productiva y astenia que persiste por 2 semanas hasta que acude a facultativo  que indica tratamiento, el cual cumple, pero en vista de no presentar mejoría clínica, desde hace 5 días comienza a presentar fiebre no cuantificada y disnea a mininos esfuerzos, concomitantemente la tos progresa a productiva por lo que acude a nuestra institución donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 1.- Asma bronquial.

                        2.- Hipertensión Arterial no controlada estadio lll

Antecedentes personales

patológicos:  refiere hipertensión arterial desde hace 10 años, en tratamiento con  Losartan 100 mg e Hidroclorotiazida de 25 mg. Refiere Asma Branquial desde la infancia. I

gineco-obstetricos: II gestas II partos I aborto. 

quirúrgicos: refiere antecedente quirúrgico de excisión de nódulos mamarios hace 20 años.

hospitalizaciones: Asma en exacerbación hace 8 años por 15 días, Asma en exacerbación hace 3 años por 3 días.

inmunizaciones: 1 dosis contra  el SARS-Cov-2 (AstraZeneca)

Antecedentes familiares

padre: fallecido de 80 años de edad por alzheimer      madre: viva con 83 años de edad con hipertensión arterial y demencia senil

hermanos:  1 fallecido a los 50 años de edad, familiar desconoce causa, 2 hermanos vivos aparentemente sanos

hijas: 2 hija; 1 con asma y con hipertensión arterial y  1 aparentemente sana 

Antecedentes epidemiológicos

vive en casa de techo de acero y concreto, paredes de concreto, piso de cerámica, 3 habitaciones, 2 baños, vive en solitario y no tiene contacto con ningún animal

Hábitos personales

tabáquicos: niega, refiere ser fumadora  pasiva desde hace más de 25 años de edad por contacto con esposo fumador.

alcohol: ocasional

drogas ilícitas: niega

café: 3 tazas de café al día

Examen funcional

general: niega pérdida de peso, niega anosmia, niega pérdida de apetito, refiere fiebre hace 5 días

cabeza: niega

ORL: niega

cardiorespiratorio:  refiere tos no productiva desde hace aproximadamente 1 mes, refiere disnea a mínimos esfuerzos desde hace 5 días.

gastrointestinal: patrón evacuatorio: 1 vez cada 2-3 días, niega dolor, niega diarrea 

genitourinario: refiere orinas claras, micciones 7 veces al día

extremidades: niega

neurológico: niega

Examen físico

presión arterial: 170 / 110 mmHg      frecuencia cardiaca: 90 lpm     frecuencia respiratoria: 26 rpm

sat02: 88 % aire ambiente y 96 % con cánula nasal a 2 l/minuto peso: 56 kg  talla:  1.60 metros

 IMC: 21.9 kg / m

general: paciente en regulares condiciones generales

piel: morena, hidratada normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz

oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin secreciones

nariz: tabique nasal central, narinas permeables

boca: labios simétricos, mucosa oral humeda, normocoloreada

cuello: móvil, tiroides no palpable, ganglios no palpables

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax con agregados tipo roncus difusos y sibilantes espiratorios en ambos campos pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, sin soplos

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia

extremidades: simétricas, móviles, sin edema

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos

Ordenes Medicas

1.- hospitalizar en el area de neumologia

2.- cabecera de cama a 45 grados

3.- dieta completa

4.- oxigenoterapia: 02 humedo por canula nasal a razon de 2 l/min

5.- omeprazol 40 mg EV OD

6.- Solumedrol 40 mg EV OD

7.- Sulfato de Mg 1 ampolla diluida en 100 cc de solucion 0.9%   EV OD

8. Furosemida 20 mg EV OD

9.- Losartan 100 mg VO OD

10.- Hidroclorotiazida 25 mg VO OD

11.- Salbutamol 2 puff cada 6 horas

12.- Nebuloterapia

12.1 Bromuro de Ipratopio: 20 gotas diluidas en 3 cc de solución 0.9% cada 4 horas

12.2 Budesonida 20 gotas diluidas en 3 cc de solución 0.9% cada 12 horas

13.- Ketoprofeno 100 mg  EV cada 8 horas SOS fiebre / dolor

14.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

15.- Rx de Torax 

16.- Laboratorios: hematologia completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, cultivo y antibiograma de esputo, bk de esputo, glicemia

17.- control de signos vitales

18.- avisar eventualidad

imágenes del rx rayos x  de tórax donde se observar signos radiológicos de hiperinsuflación pulmonar, típico en personas con patologías como Asma o EPOC.  con proyecciones radiologicasde postero anterior y lateral

NOTA: caso ficticio, la educación sobre el autocontrol del asma y la importancia de mantener una adecuada medicación. y seguimiento: El paciente será evaluado periódicamente por su médico para ajustar el tratamiento y garantizar un adecuado control de su asma.