Ficha patronímica
Paciente: Juan Pérez Edad: 65 años Fecha de nacimiento: 000000 Ocupación: mecánico
dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país
nivel de instrucción: bachiller Teléfono: 00000000
Motivo de consulta: dificultad para respirar.
Diagnósticos: 1.- Insuficiencia cardiaca descompensada por clínica
1.1 Derrame pleural derecho
2.- Hipersensibilidad a la penicilina
3.- Microadenoma hipofisiario
3.1 Acromegalia
3.2 Hipotiroidismo
4.- Hipoalbuminemia moderada (2,7 gr/dl)
5.- Anemia leve (9,4 gr/dl )
6.- Obesidad grado ll
7.- Hiperplasia prostática grado lll
Antecedentes personales
patológicos: refiere acromegalia desde hace 20 años en tratamiento, Refiere hipertensión arterial desde hace 6 años controlada con losartan, refiere hipotiroidismo desde hace 8 años en tratamiento con eutirox, refiere hiperplasia prostática desde marzo 2022.
quirúrgicos: niega.
hospitalizaciones: refiere hospitalizaciones; en marzo del 2022 por disnea a mínimos esfuerzo, en diciembre 2017 por bronquitis.
inmunizaciones: niega.
Antecedentes familiares
padre: fallecido (desconoce causa). madre: fallecida (desconoce causa).
hermanos: 7, 1 fallecido por ACV, resto aparentemente sanos.
hijas: 4 hijos. aparentemente sanos.
Antecedentes epidemiológicos
refiere contacto con animales tipo gallinas, gatos, perros, loros, refiere casa con piso de cemento, techo de placa, refiere acceso regular de servicios básicos.
Hábitos personales
tabáquicos: niega.
alcohol: ocasional.
drogas ilícitas: niega.
café: 1-2 tazas medianas de café al día.
Examen funcional
general: niega pérdida de peso, niega anosmia, niega pérdida de apetito, refiere fiebre hace 5 días.
cabeza: niega.
ORL: niega.
cardiorespiratorio: refiere disnea a mínimos esfuerzos y tos con expectoración hialina desde hace 6 dias.
gastrointestinal: refiere constipación desde hace 6 días. patrón evacuatorio: 1 vez al día.
genitourinario: micciones sui generis con diuresis con esfuerzo.
extremidades: refiere mialgia en miembros superiores y miembros inferiores desde hace 2 semanas.
neurológico: niega.
Examen físico
presión arterial: 90 / 60 mmHg. frecuencia cardiaca: 77 lpm. frecuencia respiratoria: 22 rpm.
sat02: 85 % aire ambiente y 95 % con mascarilla simple a 5 l/minuto. peso: 100 kg. talla: 1.62 m.
IMC: 38.1 Kg/T2.
general: paciente en regulares condiciones generales.
piel: morena, se evidencia liquenificación, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad disminuida.
cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos, se evidencia prognatismo.
ojos: simétricos, pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.
oídos: pabellones auriculares normoimplantados y aumentados de tamaño, conductos auditivos externos permeables sin secreciones.
nariz: tabique nasal central, narinas permeables, se evidencia hipertrofia.
boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, normocoloreada, se evidencia macroglosia.
cuello: móvil, nódulos de tiroides palpables.
tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, disminuidos en bases pulmonares con agregados tipo crepitantes en ambas bases pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, sin soplos.
abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia.
extremidades: simétricas, móviles, hipertrofia acral, con biotipo brevilineo, edema grado II en miembros inferiores.
neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos.
Ordenes Medicas
1.- Hospitalizar en el área de medicina interna
2.- cabecera de cama a 45 grados
3.- dieta completa con doble carga proteica
4.- oxigenoterapia: 02 húmedo por cánula nasal a razón de 2 l/min
5.- omeprazol 40 mg EV OD
8. Furosemida 40 mg EV (mañana) y 20 mg EV (tarde)
9.- Clexane 40 mg SC OD
10.- Espironolactona 50 mg VO OD
11.- Losartan potásico 50 mg VO OD
12.- Tamsulosina 0,4 mg VO OD
13.- Acido fólico 5 mg VO OD
14.- Miovit 1 tableta VO OD
13.- Proteinex 1 medida en 1/2 vaso de agua TID
14.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis
15.- Ketoprofeno 100 mg EV c/8 horas SOS fiebre / dolor
16.- Resonancia magnética de cráneo y Ecocardiograma
17.- Balance hídrico
18.- Control de peso diario
19.- Interconsultas con endocrinología y nefrología
16.- Laboratorios: hematología completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, proteinas total y fracionadas, GH, IGF-1
17.- control de signos vitales
18.- avisar eventualidad
Se evidencia en imágenes, los signos físicos en la acromegalia como:
Hipertrofia acral:
NOTA: caso ficticio, el paciente será evaluado periódicamente por su médico nefrologo y endocrino. pero además, se le fue solicitado el medicamento sandostatin para su tratamiento por el endocrino.
