Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 61 años Fecha de nacimiento: 01/01/1950 Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555
Motivo de consulta: dolor abdominal y hematemesis
Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 61 años de edad quien refiere inicio de sintomatología hace 2 semanas cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa en cara posterior de tórax y región lumbar que se irradia hacia cara anterior de tórax y abdomen de carácter urente que no se calma con analgésicos convencionales, desde hace 1 semana comienza a presentar hematemesis en borra de café por lo que acude a nuestra emergencia donde se evalúa y se decide su ingreso.
Diagnóstico: 1. Gastritis Erosiva complicada por Helicobacter pylori
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos: Ulcera Gastrica (año 2015)
Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: histerectomía parcial y ooforectomía derecha (sin especificar tiempo)
Alergias: ketoprofeno. niega alergia a alimentos, latex, betadine
Gineco / Obstetras: IIG IIIC
Inmunológicos: 2 dosis de Verocell contra el SARS-CoV-2
Antecedentes Familiares
Padre: fallecido por CA de Pulmon
Madre: fallecida por CA de Utero
Hermanos: 4 hermanos vivos aparentemente sanos, 2 hermanos fallecidos por CA de pulmona, 1 fallecido por IAM, 1 hermano fallecido (desconoce causa), 2 fallecidos por IAM
Hábitos personales
Sexuales: niega
Alcohol:: niega
Droga: niega
Tabaco: paciente refiere haber fumado 10 cigarrillos al día por 36 años. IPA: 18
Biomasas: niega
Actividad fisica: paciente refiere caminar largas distancias
Examen físico
Temperatura: 37.8°C Frecuencia cardíaca: 97 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto Presión arterial: 100/80 mmHg Saturación; 93% aire ambiente
Medidas Antropométricas: Peso: 35 kg Talla: 1.60 m
Piel: blanca, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad acorde a su edad
Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos
Cuello: simetrico, sin adenopatias visible ni a la palpacion
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz
Oidos: pabellos auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables
Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior
Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, normofoneticos, sin soplos
Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible doloroso a la palpación superficial y profunda en región de epigastrio
Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema
Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos
Examen Funcional
General: regulares condiciones generales, niega astenia, afebril
Cardiorespiratorio: niega
Gastrointestinal: paciente refiere hematemesis, dolor abdominal a la palpacion en epigastrio
Genitourinario: suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias
Locomotor: niega
Neurológico: sin alteración
Ordenes Medicas
1. Hospitalizar en el area
2. Cabecera de cama a 45 grados
3. Dieta absoluta
4. Omeprazol 200 mg diluido en 500 cc de solucion 0.9% EV OD a razon de 7 gotas por 24 H luego pasar a Omeprazol 40 mg VO BID
5. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis
6. Ulcon 10 cc VO c/8H
7. Levofloxacino 750 mg EV OD
8. Medir presión arterial cada 4 H en decúbito y sentado
9. Control de signos vitales
10. Avisar eventualidad
al pasar un dia...
se cambia: 3. Dieta liquida con líquidos claros a tolerancia
Laboratorios:
Estudios de Imagen
Plan de tratamiento al egresar: Se decide debido a su mejoría clinica y de laboratorios, dar de alta con Levofloxacino 750 mg VO OD, Omeprazol 40 mg VO BID, Amoxicilina 500 mg VO BID, todo por 14 días (al momento de egresar del hospital ha cumplido de tratamiento 4 días de levofloxacino y de omeprazol). Referencia a gastroenterologia. por lo que paciente egresa con diagnóstico de: 1. Gastritis Erosiva complicada por Helicobacter pylori en resolución
NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.