Osteoporosis
Es un problema de salud pública mundial que está infradiagnosticado e infratratado.
Aspectos destacados
• Todas las mujeres posmenopáusicas y los hombres mayores de 50 años deben ser evaluados para determinar el riesgo de osteoporosis.
• La evaluación debe incluir una historia clínica detallada, un examen físico y pruebas de laboratorio para evaluar las causas secundarias de la pérdida ósea y el metabolismo mineral.
• El tratamiento debe individualizarse para el paciente e incluye optimizar la nutrición, ejercicios con pesas, estrategias de prevención de caídas y el uso de terapias farmacológicas antirresortivas o anabólicas.
Introducción
La osteoporosis es una enfermedad metabólica caracterizada por una masa ósea baja y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, lo que conduce a una resistencia mineral reducida y un mayor riesgo de fracturas de baja energía o por fragilidad.
En todo el mundo, se estima que la osteoporosis afecta a 200 millones de mujeres, y 1 de cada 3 mujeres mayores de 50 años experimentará fracturas relacionadas con la enfermedad, al igual que 1 de cada 5 hombres mayores de 50 años. Las fracturas relacionadas más comunes son las de las vértebras (columna), el fémur proximal (cadera) y el antebrazo distal (muñeca).
La osteoporosis tiene muchas etiologías; la causa más común es la pérdida ósea relacionada con la deficiencia de estrógenos, como la que ocurre después de la menopausia. Este artículo se enfoca principalmente en la osteoporosis posmenopáusica y las terapias farmacológicas más nuevas, aunque las intervenciones terapéuticas discutidas aquí también pueden ser incluidas para la osteoporosis masculina.
El objetivo es brindar orientación sobre la detección adecuada, la identificación de causas secundarias y el tratamiento correcto de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas.
Fisiopatología de la Osteoporosis
El sistema esquelético proporciona soporte estructural para el cuerpo y almacenamiento de dos minerales esenciales, calcio y fósforo.
La masa ósea individual alcanza un pico entre los 25 y los 30 años y comienza a declinar alrededor de los 40.
El esqueleto consiste en una matriz mineralizada con una fracción celular altamente activa que incluye osteocitos, osteoblastos y osteoclastos. Los osteoblastos y los osteoclastos desempeñan un papel fundamental en la remodelación ósea, un proceso dinámico durante el cual se elimina el hueso viejo y se agrega hueso nuevo al esqueleto.
Se cree que los osteocitos son la principal célula que regula la remodelación, Este proceso se ve afectado por las hormonas sistémicas, incluida la hormona paratiroidea (PTH), la 1,25-dihidroxivitamina D, la calcitonina, la hormona del crecimiento, los glucocorticoides, las hormonas gonadales, las hormonas tiroideas y las citoquinas. Además, los cambios en la fuerza mecánica activan la remodelación ósea para mejorar la fuerza esquelética y reparar el hueso que ha sufrido microdaños.
El ciclo de remodelación ósea se desacopla con la menopausia y el avance de la edad, lo que da como resultado más resorción ósea que formación ósea.
Con la disminución de los niveles de estrógeno durante la menopausia, la tasa de remodelación ósea aumenta de 2 a 4 veces. El aumento de la resorción ósea conduce a una fase de pérdida ósea acelerada y salida de calcio derivado del esqueleto al líquido extracelular. Estos cambios conducen a un balance negativo del calcio corporal total, lo que exacerba aún más las pérdidas esqueléticas.
Muchos otros trastornos hormonales y sistémicos pueden conducir a una pérdida ósea acelerada independientemente de la edad y el estado del estrógeno. Estas causas secundarias de osteoporosis incluyen deficiencia de vitamina D, hiperparatiroidismo, hipercortisolismo, hipertiroidismo, anorexia nerviosa, artritis reumatoide, enfermedades gastrointestinales (por ej., enfermedad celíaca), discrasias de células plasmáticas (por ej., mieloma múltiple), enfermedad renal crónica y fármacos (por ej., esteroides). El consumo excesivo de alcohol y el hipogonadismo son causas secundarias de pérdida ósea en los hombres.
Diagnóstico y Evaluación
Detección de osteoporosis
La decisión de realizar una evaluación de la densidad ósea debe basarse en el perfil de riesgo de fractura del paciente y la evaluación de la salud esquelética. Independientemente de los factores de riesgo clínico, las mujeres de 65 años o más y los hombres de 70 años o más deben someterse a pruebas de densidad mineral ósea (DMO).
Se debe considerar la evaluación de la densidad ósea en mujeres posmenopáusicas más jóvenes, mujeres en la transición a la menopausia y hombres de 50 a 69 años con factores de riesgo clínico de fractura. Además, las personas que tienen una fractura a la edad de 50 años o más y aquellas con condiciones que predisponen a una baja masa ósea o pérdida ósea (artritis reumatoide) o que toman medicamentos (glucocorticoides crónicos) deben ser consideradas para la evaluación de la densidad ósea.
Medición de la densidad mineral ósea
La medición de la cadera (cuello femoral y cadera total) y la columna vertebral mediante absorciometría de rayos X de energía dual (DXA) es el método preferido para diagnosticar la osteoporosis, predecir el riesgo futuro de fracturas y monitorear a los pacientes. DXA mide el contenido mineral óseo (CMO) en gramos y el área ósea (AO) en centímetros cuadrados. La puntuación T, un valor utilizado para diagnosticar la osteoporosis, se calcula restando la DMO media de una población de referencia de adultos jóvenes de la DMO del paciente y dividiéndola por la desviación estándar (DE) de la población de adultos jóvenes.
Los diagnósticos de DMO de masa ósea normal, osteopenia y osteoporosis están basados en la clasificación diagnóstica de la Organización Mundial de la Salud (OMS). En mujeres premenopáusicas, el diagnóstico de osteoporosis no debe hacerse únicamente a partir de criterios densitométricos. Es de destacar que, incluso si la DMO está en el rango normal, la osteoporosis se puede diagnosticar en función de la presencia de una fractura por fragilidad previa.
Tecnologías adicionales para medir la masa ósea
La absorciometría de rayos X de energía dual periférica, la absorciometría basada en tomografía computarizada, la tomografía computarizada cuantitativa (QCT), la QCT periférica y la densitometría ultrasonográfica cuantitativa pueden predecir el riesgo de fractura general y específico del sitio.
Evaluación del riesgo de fractura
Todas las mujeres posmenopáusicas y los hombres de 50 años o más deben ser evaluados en cuanto al riesgo de osteoporosis para determinar la necesidad de una prueba de DMO.
Los factores de riesgo validados independientes de la DMO incluyen edad avanzada, fractura previa, terapia con glucocorticoides a largo plazo, bajo peso corporal, antecedentes familiares de fractura de cadera, tabaquismo y consumo excesivo de alcohol.
Evaluación inicial
La evaluación inicial para la osteoporosis incluye una historia detallada para valorar los factores de riesgo clínicos de fractura y las causas secundarias de pérdida ósea, un examen físico completo y pruebas de laboratorio para estimar la salud general y, específicamente, el metabolismo mineral.
El historial médico debe centrarse en los factores de riesgo de fractura (por ej., fracturas previas, antecedentes familiares de osteoporosis o fractura de cadera, caídas recientes), pérdida de altura, medicamentos asociados con la pérdida ósea, tabaquismo, consumo de alcohol y cálculos renales.
El examen físico puede revelar deformidades esqueléticas debido a fracturas no reconocidas (por ej., cifosis o disminución del espacio costilla-pelvis) o identificar posibles causas secundarias de fragilidad esquelética (por ej., esclerótica azul con osteogénesis imperfecta o sensibilidad ósea con osteomalacia).La evaluación de laboratorio inicial incluye creatinina sérica, calcio, fósforo, magnesio, 25-hidroxivitamina D y pruebas de función hepática.
Si está clínicamente indicado, se debe medir un hemograma completo, PTH, hormona estimulante de la tiroides, electroforesis de proteínas séricas y calcio y cortisol en orina de 24 horas.
Cada vez más utilizados en el tratamiento de la osteoporosis, los marcadores de recambio óseo pueden ofrecer información de pronóstico sobre el riesgo de fractura y complementar las mediciones de densidad ósea.
La fosfatasa alcalina específica del hueso, la osteocalcina (OC) y el propéptido N-terminal del procolágeno tipo I (PINP) son marcadores específicos de la formación ósea.
Tratamiento
Nutrición
La salud ósea óptima requiere una combinación de carga mecánica y una ingesta adecuada de macronutrientes y micronutrientes.
Los nutrientes más importantes son el calcio, la vitamina D y las proteínas. El calcio es importante para la fase de formación de la remodelación ósea.
La vitamina D generada a partir de la luz solar, los alimentos o los suplementos, se convierte en el hígado en 25-hidroxi vitamina D que sirve como sustrato para la 1,25-dihidroxivitamina D, un regulador clave de la absorción intestinal activa de calcio. Las cantidades óptimas de ingesta de calcio y vitamina D siguen siendo controvertidas, pero en general, se recomiendan 1200 mg de calcio y 800 UI de vitamina D al día para la mayoría de las mujeres posmenopáusicas y para los hombres mayores de 70 años.
Los datos sobre el efecto de la ingesta de proteínas en la densidad ósea son contradictorios. Algunos estudios sugieren que una mayor ingesta de proteínas se asocia con un menor riesgo de fracturas de cadera y pérdida ósea, mientras que otros indican una mayor reabsorción ósea y excreción de calcio con una alta ingesta de proteínas.
Ejercicio
Aunque el efecto beneficioso de la actividad física sobre la densidad ósea es pequeño, se asocia con un menor riesgo de fracturas de cadera en mujeres mayores y un menor riesgo de caídas al mejorar la fuerza muscular, el equilibrio y la movilidad. Las personas con osteoporosis (o que buscan prevenirla) deben hacer ejercicio durante al menos 30 minutos 3 veces por semana.
Prevención de Caídas
Dado que la mayoría de las fracturas relacionadas con la osteoporosis se deben a caídas, se deben abordar los factores de riesgo. Dentro de los mismos se incluyen antecedentes personales de caídas, debilidad muscular, inestabilidad de la marcha, medicamentos (p. ej., analgésicos narcóticos, anticonvulsivos, benzodiazepinas y antidepresivos), peligros domésticos y deficiencias visuales.
Tratamiento Farmacológico
Terapias Aprobadas
El arsenal farmacológico para el tratamiento de la osteoporosis incluye fármacos que inhiben la resorción ósea: bisfosfonatos, estrógenos, moduladores selectivos de los receptores de estrógeno (MSRE), denosumab y calcitonina; y agentes anabólicos que estimulan la formación de hueso nuevo: teriparatida, abaloparatida y romosozumab.
Los Fármacos Antirresortivos
Bisfosfonatos
Los bisfosfonatos son la piedra angular del tratamiento de la osteoporosis y son derivados químicamente estables del pirofosfato inorgánico. Con su alta afinidad por los cristales de calcio, estos fármacos se concentran selectivamente en el hueso, disminuyendo la reabsorción ósea.
Los bisfosfonatos se incorporan preferentemente en sitios de remodelación ósea activa e inhiben la resorción ósea al inhibir rápidamente la actividad de los osteoclastos. Aquellos de primera generación que no contienen nitrógeno (etidronato, clodronato y tiludronato) ahora se usan con poca frecuencia debido a su baja potencia y al aumento del riesgo de osteomalacia.
Los bisfosfonatos de segunda y tercera generación (alendronato, risedronato, ibandronato, pamidronato y ácido zoledrónico) contienen nitrógeno y actúan principalmente al inhibir la enzima farnesil pirofosfato (FPP) sintasa en la vía del mevalonato (vía biosintética del colesterol).
Los efectos adversos más comunes de los bisfosfonatos incluyen problemas gastrointestinales como esofagitis y úlceras esofágicas con las preparaciones orales y mialgia y artralgia con bisfosfonatos orales e intravenosos.
Terapia hormonal para la menopausia: estrógeno
Se sugiere el uso de la terapia con estrógenos en mujeres menores de 60 años o menos de 10 años después de la menopausia, que tienen síntomas vasomotores o climatéricos asociados con la menopausia, y aquellas en quienes los bisfosfonatos o denosumab no son apropiados. Sin embargo, dados los riesgos potenciales (por ej., infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, cáncer de mama invasivo, embolia pulmonar y tromboflebitis venosa profunda) asociados con la terapia hormonal, especialmente cuando se combina con un progestágeno, primero se deben considerar tratamientos sin estrógeno para la terapéutica y la prevención de osteoporosis.
Moduladores selectivos del receptor de estrógeno: raloxifeno y bazedoxifeno
Los MSRE se unen con alta afinidad al receptor de estrógeno y tienen propiedades agonistas y antagonistas según el órgano diana. El raloxifeno (60 mg una vez al día) tiene actividad estrogénica en los huesos, lo que previene la pérdida ósea, mejora la DMO y reduce el riesgo de fracturas.
El bazedoxifeno solo está aprobado en los Estados Unidos y Canadá en combinación con estrógenos conjugados para el tratamiento de los sofocos o la prevención de la osteoporosis en pacientes para quienes otros tratamientos no son adecuados
Denosumab
Denosumab es un anticuerpo monoclonal completamente humano contra receptor activador del ligando del factor nuclear kappa B (RANKL). Reduce la osteoclastogénesis, induce la apoptosis de los osteoclastos, disminuye la reabsorción ósea, aumenta la DMO y reduce el riesgo de fracturas. Denosumab puede ofrecerse como tratamiento inicial alternativo a mujeres posmenopáusicas con osteoporosis con alto riesgo de fracturas.
Calcitonina
La calcitonina de salmón (intranasal o inyectable) está aprobada para tratar la osteoporosis en mujeres que tienen al menos 5 años de posmenopausia. Los estudios muestran que la calcitonina reduce el riesgo de fracturas vertebrales pero no no vertebrales.
Las Drogas Anabólicas
Hormona paratiroidea y análogos de proteínas relacionadas: teriparatida y abaloparatida
Los agentes anabólicos aumentan la DMO al aumentar la formación ósea cuando se administran de forma intermitente. Ahora hay dos péptidos aprobados que son anabólicos para los huesos: PTH (1–34) (teriparatida) y un análogo de proteína relacionado con PTH (abaloparatida).
Se puede considerar cambiar a un agente anabólico cuando un paciente que toma bisfosfonatos continúa perdiendo masa ósea o sufre una fractura. Dado que los beneficios de la terapia anabólica se pierden rápidamente después de la interrupción, la mayoría de las guías clínicas recomiendan un ciclo de teriparatida o abaloparatida seguido de un bisfosfonato, raloxifeno, denosumab o terapia hormonal para la menopausia.
Los efectos adversos de la teriparatida incluyen mareos, dolor en las piernas y calambres. Los efectos secundarios de la abaloparatida incluyen náuseas, hipotensión postural, dolor de cabeza y palpitaciones. Ambos agentes pueden causar hipercalciuria y aumentar el calcio sérico, pero la hipercalcemia persistente es poco común.
Romosozumab
Es el agente anabólico más nuevo aprobado para el tratamiento de la osteoporosis y aumenta la formación ósea al reducir la resorción ósea.
El medicamento se administra como una inyección subcutánea mensual de 210 mg durante 12 meses. Debe considerarse una terapia de primera línea en pacientes con osteoporosis grave y fracturas vertebrales múltiples o fractura de cadera. Puede usarse también en personas en las que han fracasado los tratamientos antirresortivos.
No se debe ofrecer romosozumab a las personas con alto riesgo de enfermedad cardiovascular o accidente cerebrovascular o aquellas con infarto de miocardio o accidente cerebrovascular previos en el último año. Los efectos adversos adicionales observados incluyeron un pequeño número de osteonecrosis de la mandíbula, fractura femoral atípica y reacciones en el lugar de la inyección.
Romosozumab debe ir seguido de un agente antirresortivo para mantener las ganancias de DMO y prevenir la pérdida ósea acelerada después de completar el ciclo de tratamiento.
Elegir la Terapia Antiosteoporótica
Además de recomendar una ingesta adecuada de calcio y vitamina D, ejercicios de fuerza y de levantamiento de peso, abandono del hábito de fumar y consumo limitado de alcohol, la terapia farmacológica debe seleccionarse en función del costo, el perfil de seguridad y la eficacia.
Para los pacientes con osteoporosis de cadera, se deben utilizar fármacos con eficacia comprobada en este sitio, por lo que no se debe considerar el ibandronato, el raloxifeno y la calcitonina en este escenario. Debido a su menor costo y mayor experiencia clínica, los bisfosfonatos se usan a menudo como tratamiento de primera línea para la osteoporosis.
Terapia de combinación
No se recomienda la terapia de combinación, por lo general un bisfosfonato con un no bisfosfonato. Puede proporcionar aumentos pequeños adicionales en la DMO en comparación con la monoterapia; sin embargo, se desconoce el efecto sobre las tasas de fractura. El costo adicional y los efectos secundarios potenciales, como la supresión excesiva del recambio óseo, deben considerarse frente a los beneficios potenciales.
Monitoreo de la respuesta al tratamiento
Varios estudios han demostrado una mala adherencia a los medicamentos para la osteoporosis. Un año después de iniciar el tratamiento, alrededor del 45% de los pacientes no vuelven a solicitar las recetas. Por lo tanto, es importante confirmar si los pacientes están tomando sus medicamentos y fomentar la adherencia.
Compartir los resultados de la densidad ósea con los pacientes aumenta modestamente la adherencia a la terapia. También se han sugerido varios enfoques para mejorar la adherencia, como programas de asesoramiento e intervenciones del sistema de atención de la salud.
Se recomienda repetir la evaluación de la DMO cada 2 años, pero se reconoce que, en ciertas situaciones clínicas, puede estar justificado realizar pruebas con mayor frecuencia. Una DMO estable o en aumento es una respuesta aceptable a la terapia. Generalmente, una pérdida de DMO mayor que el cambio menos significativo (típicamente 5% en la columna lumbar, 4% en la cadera total y 5% en el cuello femoral) durante 2 años y una reducción menor a la esperada en los marcadores de recambio óseo en fármacos antirresortivos se considera “fracaso” de la terapia.
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