Historia Clínica de medicina interna: 1.- Insuficiencia cardiaca descompensada por clínica 1.1 Derrame pleural derecho 2.- Hipersensibilidad a la penicilina 3.- Microadenoma hipofisiario 3.1 Acromegalia 3.2 Hipotiroidismo 4.- Hipoalbuminemia moderada (2,7 gr/dl) 5.- Anemia leve (9,4 gr/dl ) 6.- Obesidad grado ll 7.- Hiperplasia prostática grado lll 8.- Hipersensibilidad a penicilina

Ficha patronímica

Paciente: Juan Pérez Edad: 65 años Fecha de nacimiento: 000000 Ocupación: mecánico

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000

Motivo de consulta: dificultad para respirar. 

Enfermedad Actual: se trata de paciente masculino de 65 años de edad quien refiere inicio de enfermedad actual hace aproximadamente 1 semana cuando comienza a presentar edema de miembros inferiores y posteriormente miembros superiores concomitantemente constipación y tos con expectoración hialina por lo que acude a facultativo quien indica tratamiento por 5 días, pero no mejoría clínica, motivo por el cual acude nuevamente a facultativo donde indica un nuevo tratamiento pero a los 3 días, empieza a presentar movimientos tónicos-clónicos en miembros superiores concomitantemente mialgia y disnea a mínimos esfuerzos, motivo por el cual acude a nuestro centro donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 1.- Insuficiencia cardiaca descompensada por clínica

                         1.1 Derrame pleural derecho

                        2.- Hipersensibilidad a la penicilina

                        3.- Microadenoma hipofisiario 

                         3.1 Acromegalia

                         3.2 Hipotiroidismo

                        4.- Hipoalbuminemia moderada  (2,7 gr/dl)

                        5.- Anemia leve (9,4 gr/dl )

                        6.- Obesidad grado ll

                        7.- Hiperplasia prostática grado lll

Antecedentes personales

patológicos:  refiere acromegalia desde hace 20 años en tratamiento, Refiere hipertensión arterial desde hace 6 años controlada con losartan, refiere hipotiroidismo desde hace 8 años en tratamiento con eutirox, refiere hiperplasia prostática desde marzo 2022.

quirúrgicos: niega.

hospitalizaciones: refiere hospitalizaciones; en marzo del 2022 por disnea a mínimos esfuerzo, en diciembre 2017 por bronquitis.

inmunizaciones: niega.

Antecedentes familiares

padre: fallecido (desconoce causa).    madre: fallecida (desconoce causa).

hermanos: 7, 1 fallecido por ACV, resto aparentemente sanos.

hijas: 4 hijos. aparentemente sanos.

Antecedentes epidemiológicos

refiere contacto con animales tipo gallinas, gatos, perros, loros, refiere casa con piso de cemento, techo de placa, refiere acceso regular de servicios básicos.

Hábitos personales

tabáquicos: niega.

alcohol: ocasional.

drogas ilícitas: niega.

café: 1-2 tazas medianas de café al día.

Examen funcional

general: niega pérdida de peso, niega anosmia, niega pérdida de apetito, refiere fiebre hace 5 días.

cabeza: niega.

ORL: niega.

cardiorespiratorio:  refiere disnea a mínimos esfuerzos y tos con expectoración hialina desde hace 6 dias.

gastrointestinal: refiere constipación desde hace 6 días. patrón evacuatorio: 1 vez al día.

genitourinario: micciones  sui generis con diuresis con esfuerzo.

extremidades: refiere mialgia en miembros superiores y miembros inferiores desde hace 2 semanas.

neurológico: niega.

Examen físico

presión arterial: 90 / 60 mmHg.      frecuencia cardiaca: 77 lpm.     frecuencia respiratoria: 22 rpm.

sat02: 85 % aire ambiente y 95 % con mascarilla simple a 5 l/minuto. peso: 100 kg.  talla: 1.62 m.

 IMC: 38.1 Kg/T2.

general: paciente en regulares condiciones generales.

piel: morena, se evidencia liquenificación, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad disminuida.

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos, se evidencia prognatismo. 

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

oídos: pabellones auriculares normoimplantados y aumentados de tamaño, conductos auditivos externos permeables sin secreciones. 

nariz: tabique nasal central, narinas permeables, se evidencia hipertrofia.

boca: labios simétricos, mucosa oral húmeda, normocoloreada,  se evidencia macroglosia.

cuello: móvil, nódulos de tiroides palpables.

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax, disminuidos en bases pulmonares con agregados tipo crepitantes en ambas bases pulmonares, ruidos cardiacos ritmicos, normofoneticos, sin soplos.

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaereos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia.

extremidades: simétricas, móviles, hipertrofia acral, con biotipo brevilineo, edema grado II en miembros inferiores.

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos.

Ordenes Medicas

1.- Hospitalizar en el área de medicina interna

2.- cabecera de cama a 45 grados

3.- dieta completa con doble carga proteica

4.- oxigenoterapia: 02 húmedo por cánula nasal a razón de 2 l/min

5.- omeprazol 40 mg EV OD

8. Furosemida 40 mg EV (mañana) y 20 mg EV (tarde)

9.- Clexane 40 mg SC OD

10.- Espironolactona 50 mg VO OD

11.- Losartan potásico 50 mg VO OD

12.- Tamsulosina 0,4 mg VO OD

13.- Acido fólico 5 mg VO OD 

14.- Miovit 1 tableta VO OD

13.- Proteinex 1 medida en 1/2 vaso de agua TID

14.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

15.- Ketoprofeno 100 mg EV c/8 horas SOS fiebre / dolor

16.- Resonancia magnética de cráneo y Ecocardiograma

17.- Balance hídrico

18.- Control de peso diario

19.- Interconsultas con endocrinología y nefrología

16.- Laboratorios: hematología completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, proteinas total y fracionadas, GH, IGF-1

17.- control de signos vitales

18.- avisar eventualidad

Se evidencia en imágenes, los signos físicos en la acromegalia como:

Hipertrofia acral:

Liquenificación:

Macroglosia:

Prognatismo:

                                                                                  

Pabellones auriculares aumentados en tamaño en la Acromegalia:

Abdomen globoso en acromegalia: 

Radiología del paciente de ingreso:

Radiología del paciente con el pasar de los días:

Laboratorios

Hormona de crecimiento (GH) en ayuna

NOTA: caso ficticio, el paciente será evaluado periódicamente por su médico nefrologo y endocrino. pero además, se le fue solicitado el medicamento sandostatin para su tratamiento por el endocrino.