Identificación del paciente: Nombre: Pedro Pérez Edad: 78 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555
Motivo de consulta: dificultad respiratoria y dolor en la espalda,
Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 78 de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 meses cuando comienza a presentar dolor de aparición brusca, en zona interescapular, de fuerte intensidad y de carácter opresivo concomitantemente astenia y perdida de peso de aproximadamente 10 kg, tos no productiva, que progresa a tos productiva con expectoracion hemoptioica y edema facial y palpebral, motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso.
Diagnóstico: 1) Tumor Pulmonar 1.1 Síndrome de Vena Cava Superior 1.2 Derrame Pleural derecho tabicado 2) Hipertensión Arterial Controlada
Antecedentes personales
Antecedentes patológicos: hipertensión arterial desde hace 25 años, hiperplasia prostática benigna,
Farmacológicos: recibe tratamiento para la hipertensión arterial con losartan 50 mg y amlodipino 10 mg desde hace 25 años y para la hiperplasia prostática benigna con Tamsulosina 0.4 mg
Antecedentes quirúrgicos: cirugía de reducción de hernia inguino escrotal hace 30 años
Alergias: niega alergia a alimentos, látex, Betadine y medicamento
Gineco / Obstetras: no aplica
Inmunológicos: niega
Antecedentes Familiares
Padre: fallecido, por melanoma
Madre: fallecida, por 97 años de edad
Hermanos: 7; 3 fallecidos (1 por tumor cerebral, 1 por cáncer de próstata, 1 por ictus cerebral). 4 vivos (2 con glaucoma, 2 con hipertensión arterial)
Hijos: 2 vivos aparentemente sanos
Hábitos personales
Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.
Alcohol:: niega
Droga ilicita: niega
Tabaco: hábitos tabáquicos durante 40 años 10 cigarrillos al día hasta el 2019, Índice tabaquico 20
Café: 2 tazas pequeñas, en la mañana y en la tarde
Actividad física: niega
Examen físico
Temperatura: 37.8°C Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto Presión arterial: 120/70 mmHg Saturación; 93% aire ambiente
Medidas Antropométricas: Peso: 44 kg Talla: 1.60 m
General: paciente en regulares condiciones generales
Piel: blanca, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad acorde a la edad, se evidencia circulacion venosa colateral en region esternal
Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos
Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación
Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz
Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo sin secreciones
Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables
Boca: labios simétricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior
Tórax: simétrico, hipoelastico, hipoexpansible, ruidos respiratorios abolidos en base pulmonar derecha,sin agredados, sin agregados, ritmos cardiacos presentes, normofoneticos sin sop´los
Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia
Extremidades: inferiores: simétricas, eutróficas, móviles sin edema superiores: se evidencia edema grado lll en miembro derecho
Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona
Examen Funcional
General: paciente refiere perdida de peso de aproximadamente 10 kg, niega fiebre y niega sudoracion
Cardiorespiratorio: refiere dolor interescapular de fuerte intensidad y de caracter opresivo 8/10 EVA, niega disnea, refiere tos productiva con expectoracion hemoptoica desde hace aproximadamente 2 semanas
Gastrointestinal: patrón evacuatorio 1-2 veces al día de consistencia y olor suis generis
Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 5 micciones nocturnas (nicturia)
Locomotor: no refiere
Neurológico: no refiere
Ordenes Medicas
1. Hospitalizar en el área
2. Cabecera de cama a 45 grados
3. Dieta completa
4. Omeprazol 40 mg EV OD
5. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis
6. Acetaminofén 500 mg VO C/8H SOS fiebre / dolor
7. Solumedrol 40 mg EV OD
8. Losartan 50ng VO ID
9. Amlodipino 10 mg VO OD
10. Bisoprolol 2.5 mg VO OD
11. Furosemida 40 mg EV BID
12. Hidroclorotiazida 25 mg VO OD
13. Sulfato de Magnesio 10 mEq diluido en 200 cc de soluicion 0.9% EV OD
14. Nebuloterapia
14.1 Bromuro de lpatropio 20 gotas en 3 ccde solucion 0,9% cada 6 horas
15. Laboratorios: Hematologia completa + plaqueta, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, PT, PTT, VSG, PCR, dimero D, Cultivo y Antibiograma de Esputo
16. EKG y RX de Torax
17. Control de signos vitales
18. Avisar eventualidad
Imagen de uno de los brazos del paciente (donde se evidencia edema)
Estudio de Imagen
Radiología de tórax postero anterior del paciente
NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.