Historia Clínica de neumologia: 1.- Enfermedad Pulmonar Difusa 1.1.- Fibrosis Pulmonar Enfisematosa 2.- Tabaquismo Cronico (IPA 47)

Ficha patronímica

Paciente: Juan Pérez Edad: 64 años Fecha de nacimiento: 000000 Ocupación: chofer

dirección: calle 80000 vía tal y ciudad, estado, país Lugar de nacimiento: ciudad, estado, país

nivel de instrucción: bachiller                           Teléfono: 00000000   

Motivo de consulta: dificultad para respirar. 

Enfermedad Actual: se trata de paciente masculino de 64 años de edad, cuyo familiar refiere inicio de sintomatología hace 1 mes y medio cuando comienza a presentar  disnea grado lV según la escala de la medical research council (MRC) concomitantemente tos productiva con expectoración hialina motivo por el cual acude a facultativo donde se evalúa y se decide conducta pero en vista de persistir sintomatología a los 7 días, acude nuevamente a facultativo donde lo evalúan y deciden conducta pero al no haber mejoría clínica acude a facultativo donde se evalúa y se decide referir a un centro multidisciplinario pero al no presentar mejoría en dicho centro, se decide referir a nuestro centro donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnósticos: 

1.- Enfermedad Pulmonar Difusa

1.1.- Fibrosis Pulmonar Enfisematosa

2.- Tabaquismo Cronico (IPA 47)

Antecedentes personales

patológicos:  refiere diagnóstico de fibrosis pulmonar enfisematosa desde el 2022.

hospitalizaciones: refiere hospitalización por disnea 2021.

inmunizaciones: niega.

traumatológico: familiar refiere traumatismo tipo fractura en cráneo y columna por colisión vehicular de camión hace 10 años sin complicaciones.

Antecedentes familiares

padre: fallecido a causa de infarto del miocardio.    madre: fallecida a causa de un infarto del miocardio.

hermanos: 13; 7 mujeres vivas aparentemente sanas y 5 hombres vivos aparentemente sanos, 1 hombre fallecido.

hijos: 2 hijos. aparentemente sanos.

Hábitos personales

tabáquicos: paciente refiere consumo de tabaco desde los 13 años de edad; 20 cigarrillos al día hasta los 60 años de edad (IPA:47). 

alcohol: ocasional.

drogas ilícitas: paciente refiere haber fumado marihuana los fines de semana, desde los 13 hasta los 30 años (11 años fumando marihuana).

café: 1 taza pequeña en la mañana.

exposición a biomasas: paciente refiere haber estado expuesto a humo de soldadura por 2 meses.

actividad física: paciente niega actividad física.

horas para dormir: paciente refiere dormir por 9 horas y 2 horas de siesta en la tarde.

Examen funcional

general: niega.

cabeza: niega.

ORL: niega.

cardiorespiratorio:  refiere disnea grado lV según la escala de la medical research council MRC concomitantemente tos productiva con expectoración hialina. refiere palpitaciones.

gastrointestinal: refiere evacuaciones presentes sui generis.

genitourinario: refiere micciones  sui generis.

extremidades: niega.

neurológico: niega.

Examen físico

presión arterial: 120 / 70 mmHg.      frecuencia cardiaca: 82 lpm.     frecuencia respiratoria: 28 rpm.

sat02: 78 % aire ambiente y 95 % con mascarilla con reservorio a 5 l/minuto. peso: 72 kg.  talla: 1.73 m.

IMC: 24 Kg/T2.

general: paciente en regulares condiciones generales.

piel: morena, se evidencia cianosis en manos, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad disminuida.

cabeza: normocéfalo, sin tumoraciones, ni reblandecimientos.

ojos: simétricos,  pupilas isocóricas, normoreactivas a la luz.

oídos: pabellones auriculares normoimplantados, conductos auditivos externos permeables sin secreciones. 

nariz: tabique nasal central, narinas permeables, se evidencia aleteo nasal.

boca: labios simétricos cianóticos, mucosa oral húmeda, normocoloreada.

cuello: móvil, simétrico, sin linfoadenopatias a la palpación..

tórax: simétrico, hipo expansible, hipo elástico, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitórax,  con agregados tipo crepitantes difusos, se evidencia tiraje intercostal y subcostal. ruidos cardiacos rítmicos, normofoneticos, sin soplos. 

abdomen: globoso a expensas de panículo adiposo, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible , no doloroso a la palpación superficial, ni profunda, sin visceromegalia.

genitales: masculinos, aspecto y configuración normal.

extremidades: eutróficas, simétricas, móviles, se evidencia  edema en miembros inferiores grado ll.

neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, glasgow 15/15 puntos.

Ordenes Medicas

1.- Hospitalizar en el área de neumología

2.- Cabecera de cama a 45 grados

3.- Dieta completa con doble carga proteica

4.- Cxigenoterapia: 02 húmedo por mascarilla simple a razón de 15 l/min

5.- Omeprazol 40 mg EV OD

6.- Solumedrol 40 mg EV OD

7.- Pirfenidona 2 tabletas VO c/8 horas

8.- Proteinex 1 medida en 1/2 vaso de agua TID

9.- Metoclopramida: 10 mg EV cada 8 horas SOS nauseas / emesis

10.- Ketoprofeno 100 mg EV c/8 horas SOS fiebre / dolor

11.- Nebuloterapia

 11.1.- Bromuro de Ipratropio 20 gotas diuluidas en 3 cc de solucion 0.9% c/6 hras

12.- Budesonida 2 puff cada 12 horas

13.- Laboratorios: hematología completa + plaquetas, HIV, VDRL, creatinina, proteinas total y fracionadas.

14.- Control de signos vitales

15.- Avisar eventualidad

Cianosis en mano y el antes y después del paciente al estar con oxígeno y sin oxígeno:

Radiología de torax del paciente de ingreso:

Tomografía de Tórax del paciente de ingreso:

NOTA: caso ficticio, el paciente fue evaluado por el neumologo, el cual sugirió cita con cirugía de tórax para trasplante pulmonar debido al deterioro del parénquima pulmonar tan avanzado.