Historia Clinica: 1) Tumor Pulmonar 1.1 Síndrome de Vena Cava Superior 1.2 Derrame Pleural derecho tabicado 2) Hipertensión Arterial Controlada

Identificación del paciente: Nombre: Pedro Pérez Edad: 78 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dificultad respiratoria y dolor en la espalda,

Enfermedad Actual: Se trata de paciente masculino de 78 de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 3 meses cuando comienza a presentar dolor de aparición brusca, en zona interescapular, de fuerte intensidad y de carácter opresivo concomitantemente astenia y perdida de peso de aproximadamente 10 kg, tos no productiva, que progresa a tos productiva con expectoracion hemoptioica y edema facial y palpebral, motivo por el cual acude a este centro donde se evalua y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1) Tumor Pulmonar 1.1 Síndrome de Vena Cava Superior 1.2 Derrame Pleural derecho tabicado 2) Hipertensión Arterial Controlada

                        

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: hipertensión arterial desde hace 25 años, hiperplasia prostática benigna, 

Farmacológicos: recibe tratamiento para la hipertensión arterial con losartan 50 mg y amlodipino 10 mg desde hace 25 años y  para la hiperplasia prostática benigna con Tamsulosina 0.4 mg

Antecedentes quirúrgicos: cirugía de reducción de hernia inguino escrotal hace 30 años

Alergias: niega alergia a alimentos, látex, Betadine y medicamento

Gineco / Obstetras: no aplica

Inmunológicos: niega

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido, por melanoma

Madre: fallecida, por 97 años de edad

Hermanos: 7; 3 fallecidos (1 por tumor cerebral, 1 por cáncer de próstata, 1 por ictus cerebral). 4 vivos (2 con glaucoma, 2 con hipertensión arterial)   

Hijos: 2 vivos aparentemente sanos

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga ilicita: niega

Tabaco: hábitos tabáquicos durante 40 años 10 cigarrillos al día hasta el 2019, Índice tabaquico 20

Café: 2 tazas pequeñas, en la mañana y en la tarde

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 82 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 120/70 mmHg  Saturación; 93% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

General: paciente en regulares condiciones generales

Piel: blanca, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad acorde a la edad, se evidencia circulacion venosa colateral  en region esternal

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simétricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, hipoelastico, hipoexpansible, ruidos respiratorios abolidos en base pulmonar derecha,sin agredados, sin agregados, ritmos cardiacos presentes, normofoneticos sin sop´los

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos presentes, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: inferiores:  simétricas, eutróficas, móviles sin edema  superiores: se evidencia edema grado lll en miembro derecho

Neurológico: vigil,  orientado en tiempo, espacio y persona

Examen Funcional

General: paciente refiere perdida de peso de aproximadamente 10 kg, niega fiebre y niega sudoracion

Cardiorespiratorio: refiere dolor interescapular de fuerte intensidad y de caracter opresivo  8/10 EVA, niega disnea, refiere tos productiva con expectoracion hemoptoica desde hace aproximadamente 2 semanas

Gastrointestinal: patrón evacuatorio  1-2 veces al día de consistencia y olor suis generis

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 5 micciones nocturnas (nicturia)

Locomotor: no refiere

Neurológico: no refiere

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta completa

4. Omeprazol 40 mg EV OD

5. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

6. Acetaminofén 500 mg VO C/8H SOS fiebre / dolor

7. Solumedrol 40 mg EV OD

8. Losartan 50ng VO ID

9. Amlodipino 10 mg VO OD

10. Bisoprolol 2.5 mg VO OD

11. Furosemida 40 mg EV BID

12. Hidroclorotiazida 25 mg VO OD

13. Sulfato de Magnesio 10 mEq diluido en 200 cc de soluicion 0.9% EV OD

14. Nebuloterapia

    

   14.1 Bromuro de lpatropio 20 gotas en 3 ccde solucion 0,9%  cada 6 horas

15. Laboratorios: Hematologia completa + plaqueta, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, PT, PTT, VSG, PCR, dimero D, Cultivo y Antibiograma de Esputo

16. EKG y RX de Torax

17. Control de signos vitales

18. Avisar eventualidad

Imagen de uno de los brazos del paciente (donde se evidencia edema)

Estudio de Imagen

Radiología de tórax postero anterior del paciente

                        

            

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clinica: 1. Emergencia Hipertensiva expresada en Hemorragia Intraparenquimatosa Talamo Capsular Izquierdo

Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 69 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: cefalea y paresia en hemicuerpo derecho

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenina de 69 años de edad, cuyo familiar refiere inicio de enfermedad actual el dia de hoy en horas de la mañana, cuando comienza a presentar cefalea holocraneal de fuerte intensidad, posteriormente  hemiplejia derecha y perdida del habla, por lo que acuden a facultativo donde realizan estudios de imagen e indican tratamiento, en vista de su clínica, deciden referir a nuestro centro hospitalario donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1. Emergencia Hipertensiva expresada en Hemorragia Intraparenquimatosa Talamo Capsular Izquierdo

                        

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: hipertensión arterial no controlada previamente tratada con losartan potasico 50 mg VO OD y abandonado hace 3 meses

Farmacologicos: recibio tratamiento previo al ingreso en nuestro centro: Clonidina 0,5 mg SC STAT  y Furosemida 20 mg EV STAT

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: 3 cesareas

Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine

Gineco / Obstetras: IIIG IIIC

Inmunológicos: vacuna contra el SARS-CoV-2 4  dosis

Antecedentes Familiares 

Padre: fallecido, por ictus hemorrágico

Madre: fallecida, se desconoce causa

Hermanos: 6,  2 vivos: 1 con DM  y 1 aparentemente sano, 4 fallecidos, se desconocen causas

Hijos: 3 aparentemente sanos

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: niega

Café: 2 tazas pequeñas, en la mañana y en la tarde

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 86 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 16 respiraciones por minuto    Presión arterial: 240/130 mmHg  Saturación; 98% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

Piel: blanca, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad acorde a la edad, se evidencia palidez cutaneo mucosa generalizada

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducto auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: simétricas, eutróficas, hemiplejia derecha, hemicuerpo derecho inmóvil, sin edema, sin lesiones

Neurológico: somnolienta, afasia de broca, lenguaje, orientación y memoria no evaluable,  Glasglow: 10 / 15 puntos (O: 4, V: 0, M: 6),  Fuerza Muscular: 0/5 puntos, Reflejos Osteotendinosos: II/IV

Examen Funcional

General: paciente que se encuentra en delicadas condiciones generales

Cardiorespiratorio:

Gastrointestinal: patrón evacuatorio 1-2 veces al día de consistencia y olor suis generis

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3 micciones diarias

Locomotor: 

Neurológico: 

Comentario: paciente que ingreso con sonda de foley con gasto urinario de 200 cc y micciones claras

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta blanda, hiposodica, baja en grasas saturadas

4. Hidratacion parenteral: 500 cc de solucion 0.9% EV a razon de 7 gotas por minuto

5. Omeprazol 40 mg EV OD

6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

7. Acetaminofén 500 mg VO C/8H SOS fiebre / dolor

8. Furosemida 20 mg EV OD

9. Nitroprusiato de Na: 50 mg diluido en 250 cc de solución dextrosa al 5 % a razón de 10 cc / hora  por bomba de infusión o regulador de flujo endovenoso con foto protección

10. Hidroclorotiazida 25 mg VO OD

11. Candesartan 32 mg VO c/12h

12. Nifedipino LP 30 mg VO OD

13. Atorvastatina 40 mg VO OD

14. Untar pasta al agua TID

15. Laboratorios: Hematologia completa + plaqueta, glicemia, urea, creatinina, TGO, TGP, PT, PTT, Electrolitos sericos (Na, K, Ca, Cl) y uroanalisis

16. Referencia a Neurologia

17. Control de presión arterial horario y resto de signos vitales

18. Avisar eventualidad

luego a la paciente se le cambia se le cambia la posología del Nifedipino a 60 mg VO AM y 30 mg VO PM además se termina el tratamiento de Nitroprusiato además ser ser referida hacia el área de neurología.

NOTA IMPORTANTE SOBRE EL NITROPRUSIATO: Algunos fármacos, como el nitroprusiato sódico, son especialmente sensibles a la luz (fotosensible). En estos casos, los fabricantes recomiendan que, inmediatamente después de su dilución, se envuelvan en material opaco que la farmacia puede dispensar. 

Su dilución debe ser en solución glucosada al 5% en concentraciones administrada de 200 a 1.000 mcg por cc. Se puede administrar tanto por una vía periférica permeable como por una vía central, es importante destacar que se utilizará una vía exclusiva para la administración de éste medicamento, ya qué no se debe mezclar con otros medicamentos.

Es importante no mezclar con otros medicamentos, y tapar de la luz ya qué es fotosensible, por lo mismo se deberá de cubrir en papel aluminio o material como las batas descartables para asegurar su protección.

No se debe administrar en caso de que el paciente presente alergias a éste medicamento o si presenta insuficiencia cerebrovascular. Se deben tener en cuenta ciertas reacciones adversas tales como la hipotensión, diafóresis, náuseas, vómitos, cefaleas y mareos.

Su presentación viene en 50mg, los cuales serán reconstituido y luego diluidos en 100 cc de solución glucosada al 5%. El tiempo de vida luego de ser reconstituida y diluida es de 24 horas con protección de la luz, ya qué recordemos es fotosensible.

Es importante saber que éste medicamento se pasa de forma lenta, se debe de administrar con un regulador de flujo endovenoso o con una bomba de infusión.

En el área clínica se utiliza de forma principal para tratar las crisis de hipertensión arterial, sin embargo también se utiliza para el tratamiento de la hipertensión maligna.

El nitroprusiato es un dilatador venoso y arterial que reduce la precarga y la poscarga, por lo que se considera más útil para los pacientes hipertensos con insuficiencia cardíaca. También se indica para la encefalopatía hipertensiva y, junto con los beta-bloqueantes, para la disección aórtica. La dosis inicial oscila entre 0,25 y 1,0 mcg/kg/min, que se incrementa 0,5 mcg/kg hasta un máximo de 8 a 10 mcg/kg/min; la dosis máxima debe administrarse durante ≤ 10 min para reducir al mínimo el riesgo de toxicidad por cianuro. 

Este fármaco se degrada con rapidez en cianuro y óxido nítrico (la molécula activa). El cianuro se detoxifica en tiocianato. No obstante, la administración de > 2 mcg/kg/minuto puede promover la acumulación de cianuro, lo que ocasiona efectos tóxicos sobre el sistema nervioso central y el corazón, como agitación, convulsiones, inestabilidad cardíaca y acidosis metabólica con brecha aniónica.

La administración prolongada de nitroprusiato (> 1 semana o, en pacientes con insuficiencia renal, durante 3 a 6 días) conduce a la acumulación de tiocianato, con generación de letargo, temblores, dolor abdominal y vómitos. Otros efectos adversos identificados son la erección transitoria de los folículos pilosos (cutis anserina) cuando el descenso de la tensión arterial es demasiado rápido. 

Las concentraciones de tiocianato deben monitorizarse después de tres días consecutivos de tratamiento y es preciso suspender el fármaco si la concentración sérica de tiocianato es > 12 mg/dL (> 2 mmol/L). Dado que el nitroprusiato se degrada en presencia de luz ultravioleta, tanto la bolsa como la tubuladura para la infusión intravenosa deben envolverse con una cubierta opaca. Teniendo en cuenta datos que muestran mayor mortalidad con nitroprusiato comparado con clevidipina, nitroglicerina y nicardipina, el nitroprusiato probablemente no se debe utilizar cuando hay otras alternativas disponibles.

foto de como es el nitroprusiato cubierto con aluminio, que es el material mas usado...

 

Estudio de Imagen

tomografía axial computarizada de cráneo donde se evidencia de una Hemorragia Intraparenquimatosa Talamo Capsular Izquierdo

                        

                         

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.

Historia Clinica: 1. Neumonia de etiologia a precisar (neumonía redonda por radiología)

Identificación del paciente: Nombre: Maria Pérez Edad: 31 años Fecha de nacimiento: XX/XX/XXXX Género: Masculino Dirección: Calle falsa 123 Teléfono: 555-555-5555

Motivo de consulta: dolor torácico, astenia y tos no productiva

Enfermedad Actual: Se trata de paciente femenino de 31 años de edad, quien refiere inicio de enfermedad actual hace 1 semana cuando comienza a presentar dolor de aparición insidiosa que se localiza en región de espalda a nivel de paraesternal derecha, dolor de carácter opresivo que no se irradia, y se alivia con analgésicos endovenosos, hace 1 mes se asocia perdida de peso de 5 kg por hiporexia, concomitantemente tos no productiva , fiebre no cuantificada  y astenia por lo que decide acudir a este centro, donde se evalúa y se decide su ingreso.

Diagnóstico: 1. Neumonía de etiología a precisar

Antecedentes personales

Antecedentes patológicos: niega

Antecedentes quirúrgicos / traumatológicos: exéresis de quiste sebaceo cervical anterior a los 4 años de edad

Alergias: niega alergia a alimentos, latex, betadine

Gineco / Obstetras: IG IC 0B 0P

Inmunológicos: niega vacuna contra el SARS-CoV-2

Antecedentes Familiares 

Padre: vivo, con hipertensión arterial

Madre: viva, aparentemente sana

Hermanos: 1 vivo, aparentemente sano

Hijos: 1 aparentemente sano

Hábitos personales

Sexuales: 1 con uso de método anticonceptivos de barrera por pareja: condón.

Alcohol:: niega

Droga: niega

Tabaco: niega

Actividad física: niega

 

Examen físico

Temperatura: 37.8°C  Frecuencia cardíaca: 120 latidos por minuto Frecuencia respiratoria: 18 respiraciones por minuto    Presión arterial: 110/60 mmHg  Saturación; 97% aire ambiente

Medidas Antropométricas:  Peso: 44 kg  Talla: 1.60 m

Piel: morena, hidratada, normotermica al tacto, turgencia y elasticidad conservada, llenado capilar < 2 segundo

Cabeza: normocefalo, sin tumoraciones, ni reblandecimiento, ni puntos dolorosos

Cuello: simétrico, sin adenopatías visible ni a la palpación

Ojos: pupilas isocoricas, normoreactivas a la luz

Oidos: pabellones auriculares normoimplantados, conducta auditivo externo sin secreciones

Nariz: tabique nasal central, fosas nasales permeables

Boca: labios simetricos, cavidad oral humedad, normocoloreada, se evidencia uso de protesis dentral superior

Tórax: simétrico, normoelastico, normoexpansible, ruidos respiratorios presentes en ambos hemitorax, abolidos en 1/2 superior de hemitorax derecho, sin agregados, ritmos cardiacos regulares, taquicárdicos, sin soplos

Abdomen: plano, ruidos hidroaéreos positivos, blando, depresible, no doloroso a la palpación superficial y profunda, sin visceromegalia

Extremidades: simétricas, eutróficas, móviles, sin edema, sin lesiones

Neurológico: vigil, orientado en tiempo, espacio y persona, Glasglow: 15/ 15 puntos, Fuerza Muscular: 5/5 puntos

Examen Funcional

General: regulares condiciones generales, perdida de peso de 5 kg en 1 mes por hiporexia

Cardiorespiratorio: tos no productiva, disnea, dolor en espalda en región paraesternal derecha 

Gastrointestinal: no refiere

Genitourinario: aspecto y olor suis generis, patrón miccional de 3-4 micciones diarias

Locomotor: niega

Neurológico: sin alteración

Ordenes Medicas

1. Hospitalizar en el área

2. Cabecera de cama a 45 grados

3. Dieta Completa

4. Ceftriaxona 1 g EV c/12h

5. Omeprazol 40 mg EV OD

6. Metoclopramida 10 mg EV C/ 8H SOS nauseas / emesis

7. Ketoprofeno 100 mg EV c/8horas

8. Control de signos vitales

9. Avisar eventualidad

Laboratorios

Rayos X de Tórax

se observa una consolidación en campo pulmonar derecho a nivel perihiliar de aspecto redondeado

Termino a nivel radiológico según el libro Herring acerca de la neumonía redonda

Acá podemos se observa la resolución de esa consolidación tras el inicio de antibioticoterapia con Ceftriaxona 1g EV c/12h

NOTA: Esta historia clínica es ficticia y se proporciona solo con fines de información y educación. Cualquier similitud con personas reales es pura coincidencia.